眼视光学杂志 1999年第3期第1卷 经验交流
作者：刘俊灵
单位：浙江省义乌市人民医院眼科(322000)
我们通过应用巩膜隧道小切口行后房型人工晶体植入术48例(51眼)，在控制术后角膜散光及提高视力方面取得了很好疗效。现将临床结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例(51眼)中，男21例(22眼)，女27例(29眼)；年龄11～73岁，平均62岁。其中老年性白内障39眼，并发性白内障7眼，先天性白内障2眼，外伤性白内障3眼(其中1眼合并晶体内异物)。
1.2 手术方法 术前准备及局麻等按白内障囊外摘除术。11∶00～12∶00点处角膜缘剪开球结膜，做以穹窿部为基底的结膜瓣，充分止血；巩膜直切口其顶点距角巩缘2mm，长6～6.5mm，切口深约1/2～1/3层。作隧道式分离进入角膜缘透明角膜内约1mm。12∶00点处进入前房，前房内注入粘稠剂(透明质酸钠或甲基纤维素)，行连续环形撕囊术或截囊术，直径约6mm。扩大角膜切口，使角膜内切口略大于角膜外切口，充分的水分离，尽量缩小晶体核的直径，松动晶体核并使之脱位出囊袋，注水式圈套器托住晶体核，套出晶体核。在不缝合角巩膜缘创口情况下，用sincoe注吸器灌吸残余皮质及抛光后囊膜。上方12∶00点处皮质不易吸除，用特制“U”型12∶00注吸器吸除。后房型人工晶体植入同常规。人工晶体植入后，创口用10-0号尼龙线间断缝合2针使切口达到水密状态，球结膜烧灼闭合复位。
手术后用药同常规的白内障囊外摘除人工晶状体植入。
2 结果
2.1 眼部检查
全部患者术后前房形成良好，有轻微的前房炎症反应，常规应用皮质激素等药后均在术后一周内消除。大部分病例术后角膜透明，少数病例在近角巩膜缘创口处有局限性角膜轻度水肿和后弹力层皱折。术后瞳孔均呈圆形。前房未见出血，人工晶体无偏位及继发性青光眼。4眼术后发生后囊膜混浊而致视力下降，行Nd：YAG激光切开混浊后囊膜后，视力恢复良好。
2.2 术后视力
本组病例术后视力恢复良好并迅速，术后一周矫正视力0.5为34眼(69%)，术后3个月已达95%(49眼)(见表1)。
表1 51眼术后矫正视力变化 眼数(%)
| 视力 |
一周 |
一月 |
三月 |
| 0.1～0.25 |
8(15.7) |
3(5.9) |
1(1.96) |
| 0.3～0.4 |
9(17.6) |
6(11.8) |
1(1.96) |
| 0.5～0.8 |
29(56.9) |
35(68.6) |
38(74.5) |
| ＞1.0 |
5(9.8) |
7(13.7) |
11(21.6) |
2.3 角膜散光变化
应用角膜地形图和角膜曲率计检查测得的角膜屈折力变化。见表2
表2 手术前后角膜地形图测出角膜屈折力和散光度的变化(D)
| |
术前 |
术 后 |
| 一周 |
一月 |
三月 |
| 水平轴位 |
43.67±1.36 |
42.97±1.52 |
43.12±1.39 |
43.57±1.42 |
| 垂直轴位 |
43.57±1.54 |
45.12±1.72** |
43.97±1.66 |
43.78±1.52 |
| 散光度 |
0.68±0.47 |
1.68±0.97 |
0.92±0.53 |
0.82±0.38 |
与术前比较 **P＜0.01
同时比较角膜地形图中模拟角膜曲率计测得角膜屈折力和角膜曲率计测得的角膜屈折力，二者无显著差异(P＞0.05)。
3 讨论
白内障术后影响裸眼视力的主要原因是由手术造成的散光，引起术后角膜散光主要原因则为切口的位置、大小和缝合的技法等［1］。巩膜隧道式小切口和传统的角巩缘常规切口比较，巩膜隧道扩大了切口组织愈合面积，增加了切口的附着和闭合力，从而使切口更稳定，角膜瓣状的内切口，借助于眼内压可自行关闭。复位准确，有效地防止了切口错位和裂开，同时相应缩短了切口长度。而切口大小与手术后散光的大小成正比［2］。小切口比大切口的角膜形态变化小，恢复快。一般在术后5～6月恢复至术前状态，并且切口越小，角膜形态变化越小［2、3］。本组病例术后矫正视力超过0.5者一周为34眼(69%)，一月时为42眼(82.4%)，三月为49眼(96.1%)，充分说明巩膜隧道小切口具有术后散光小视力恢复快而稳定等优点。
从角膜屈光状态变化来看，本组变化为循规性散光，术后一般垂直轴位的角膜屈折力明显增加，但在术后一月左右逐渐接近术前水平并趋向稳定。角膜屈折力的变化除和上述的切口位置、长度等有关外，还和缝合的方式等有关。应用水平缝线法关闭角膜缘创口，发现其比放射状缝线有更好的切口稳定和术后散光小等优点，避免了放射状缝线的拉力使组织收缩而引起角膜散光增加［4］。比较角膜地形图和角膜曲率计测得的数据，发现在白内障手术评价术后角膜屈光变化中二者基本一致，和文献报道相似［5］，但二者相比，角膜曲率计无论在实用性和准确性方面，更具有临床实用价值。
手术技巧方面，在巩膜隧道切口构造中做到内切口大于外切口，而6～6.5mm外切口对大多数病例的晶体核均能娩出，如能结合应用水分离使晶体核的硬核部分尽量缩小，同时应用足量的粘弹性物质，这样足可以避免损伤角膜内皮。因巩膜隧道小切口在人工晶体植入时不产生向下倾斜的剪切力，因此在植入PMMA硬质人工晶体时比常规角巩膜缘切口更困难些，这时可通过尽量翘起人工晶体光学部上缘，同时借助辅助器械近压人工晶体光学部，使其下倾而进入囊袋内，上攀则可按旋转法转入囊袋。
由于巩膜隧道切口本身具有良好的密闭功能，眼内操作几乎在密闭状态下进行。术中眼前房保护良好，这样就避免了角膜内皮及虹膜损伤等情况，为手术的成功创造了良好的条件。
注：本文部分工作系作者在浙江医科大学附属二院眼科进修时完成。
4 参考文献
[1] 高岩(综述).人工晶体植入术后散光的控制.国外医学：眼科学分册，1991，15∶353
[2] Hayashi K,Hayashi H,Nakao F,et al.The correlation between incision size and corneal shape changes in sutureless cataract surgery.Ophthalmology,1995,102;550
[3] Vass C,Menapace R.Computerized statistical analysis of corneal topography for the evaluation of changes in corneal shape after surgery.Am J Ophthalmol,1994,118∶177
[4] Shepherd JR.Induced astigmatisin in small incision cataract surgery.J Cataract Refract Surg,1989,15∶85
[5] 刘奕志、李绍珍.人工晶体植入术后早期地形图的变化.中华眼科杂志，1996，32∶29
[6] 何守志.人工晶体植入.中华眼科杂志，1996，32∶395
(收稿：1999-01-12) |
