3  讨论

     以往常利用角膜曲率计来评价白内障手术前后角膜散光的变化，其以假设角膜表面对称为测量基础，仅测量3 mm直径的4个对称点，故无法反映角膜形态的整体变化。而角膜地形图可采用伪彩和屈光力数据形象地显示角膜前表面最大径线的位置及其屈光力的大小，精确度大大提高，检测的范围扩大，极大丰富了研究分析的内容。通过手术前、后角膜地形图的比较来评价屈光矫治手术的效果在临床已得到广泛应用。在白内障手术的切口不可避免地会引起角膜表面曲率的轻微改变，这将导致整个眼球屈光力的较大变化[2]，因此，利用角膜地形图详细了解术前即已存在的角膜散光情况可指导白内障手术切口位置及长度设计，有助于提高术后视觉质量。

    本研究观察到，随着年龄的增长，角膜散光轴向由50～59岁时顺规者占24.14%渐减少为大于70岁时的5.00%，逆规者由27.59%增长为50.00%，趋势明显。以10岁为一年龄阶，各阶之间的差异有统计学意义。Logitic回归分析的结果也提示，随着年龄的增长，角膜散光轴向由顺规向逆规方向漂移。估计系数β=0.8664，OR=eβ=2.3783，可以解释为年龄每增加1岁，角膜散光轴向向逆规漂移就有2倍的可能。这与Hayashi等[3]的研究结果一致：日本人中角膜水平径向的曲度随着年龄增加明显变陡峭，年龄大于70岁的老人中逆规性散光占主导地位。以往的研究还证实，随着年龄的增加，眼总合散光的轴向不断变化，年轻时顺规者占大部比例，而老年人中则逆规者较多。综合文献上的报告可知，导致这种变化的生理因素有：眼睑压迫因素、眼肌牵拉因素、眼内压对角膜弯曲度的影响和晶状体散光发生变化等。不同个体晶状体与角膜的散光间有不同的调整模式，有补偿的形式，也有叠加的形式，即眼总合散光的组成既有角膜与晶状体互相抵消的部分，也有相加的部分，随着年龄增长晶状体渐硬化，其散光逆规程度也渐增加[4]。本研究结果提示，年龄增长时眼总合散光不断向逆规方向漂移的原因除晶状体的逆规散光外，角膜散光的逆规程度不断加大也是重要原因之一。

    白内障晶状体摘除术后角膜散光成分愈加重要，在白内障手术的同时有计划地矫治角膜表面散光，提高术后视觉质量是近年来研究的热点[5]。很多研究[6]表明，手术引起的散光与切口的长度、切口的结构和视轴的距离有关；切口长度增加可使周边角膜更平坦，如果切口长度超过4.0 mm就会影响中央区角膜。Nichamin等[7]提出将切口位置设计在术前角膜曲率最大的径线上，以减轻术后角膜散光，在一组患者中试用此方法后，角膜散光较术前降低。本研究观察到，年龄相关性白内障患者中48.75%角膜散光轴位于90°±15°范围内，因此手术时切口应选择在水平位，这更有利于减少术后的散光。

    对于年龄匹配的单纯年龄相关性白内障患者与非白内障人群，角膜散光的轴向分布无明显组间差异，提示年龄相关性白内障的发生不会影响角膜散光，设计手术切口时可以依据正常老年人群的角膜散光结果。

    综上所述，本研究结果发现，角膜散光轴向随年龄增长逐渐向逆规方向漂移。角膜地形图检查获得的结果显示大部分白内障患者角膜散光轴向位于垂直轴附近，提示这部分患者白内障摘除联合人工晶状体植入手术的切口应该选择在颞侧水平位，这样更符合生物力学要求，有助于减少角膜散光，提高术后视觉质量。

【参考文献】
  [1] Thibos LN， Wheeier W， Horner D. Power vectors： an application of Fourier analysis to the description and statistical analysis of refractive error[J]. Optom Vis Sci，1997，74(3)：367-375.

[2] Jiang YX， Le QH， Yang J， et al. Changes in corneal astigmatism and high order aberrations after clear corneal tunnel phacoemulsification guided by corneal topography[J]. J Refract Surg，2006，22(9 Suppl)：1083-1088.

[3] Hayashi K， Hayashi H， Hayashi F. Topographic analysis of the changes in corneal shape due to aging[J]. Cornea，1995，14(2)：527-532.

[4] Artal P， Guirao A. Contributions of the cornea and the lens to the aberrations of the human eye[J]. Opti Lett，1998，23(4)：1713-1715.

[5] Guirao， Antonio， Williams， et al. A method to predict refractive errors from wave aberration data[J]. Optom Vis Sci，2003，80(1)：36-42.

[6] Akura J， Kaneda S， Hatta S， et al. Controlling astigmatism in cataract surgery requiring relatively large self-sealing incisions[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26(11)：1650-1659.

[7] Nichamin LD. Astigmatism management for modern phaco surgery[J]. Int Ophthalmol Clin，2003，43(3)：53-63.

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