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2 ApoE基因多态性与相关眼病
2.1与年龄相关性黄斑变性 年龄相关性黄斑变性（agerelated macular degeneration, AMD)是西方国家首要的不可逆的致盲眼病［9,10］，虽然目前病因尚不明确，但已发现许多与之相关的危险因素，最近研究结果关于ApoE基因与AMD发病的报道颇多，各持己见。实验发现，ApoE在视网膜组织，特别是RPE和Bruch’s膜上有表达［11,12］，此位置正是AMD的病变区域。Dithmar等［13］发现膜结合物质在ApoE缺乏鼠的玻璃膜中明显增多，测量玻璃膜厚度，显著高于正常对照组，认为ApoE缺乏或血浆脂质水平增加或RPE水平效应是玻璃膜超微结构改变的直接原因。膜结合物质是基底线沉积物（basal line deposition，BLD）和大玻璃膜疣的主要成分。光镜、电镜检查发现ApoE缺乏鼠的视网膜内、外核层细胞数量明显降低，外核层细胞核染色质浓缩，核周空泡形成，玻璃膜增厚，弹力层不连续甚至结构不清，从而发生AMD的眼底损害［14］。Kliffen等［15］证实携带ApoE3鼠的高脂饮食组，其BLD有不同程度增加；正常饮食组，BLD也有少量沉积；ApoE基因敲除组则未发现BLD存在，证实ApoE功能障碍参与AMD细胞外沉积物形成，对AMD发病起一定作用。
近年来临床上多数研究倾向于ε 4等位基因对AMD有保护作用，而ε 2则可加速疾病发展。Baird等［16］在研究中调整了年龄和性别后，晚期AMD的ε 3/4基因型与ε 3/3基因型患者相比，前者患病率降低近一半；将晚期AMD分成萎缩型和新生血管型，则ε 3/4基因型对萎缩型AMD保护作用最强；晚期AMD的男性ε 3/4基因型者患病危险性降低近3倍。而在疾病诊断年龄上，晚期AMD的ε 2/3基因型较ε 3/3基因型者明显提前（3.4a），以女性和新生血管型AMD最明显（分别是3.9a和4.7a）。当将有家族史的萎缩型患者再分类，发现这些患者ApoE ε 4等位基因全部缺失，认为ε 4等位基因在萎缩型AMD的保护作用优于新生血管型，提出ApoE等位基因是AMD发病的一个因素，ε 4等位基因起保护作用，至少可延迟AMD诊断时间，ε 2等位基因在加速疾病进程上起修饰基因的作用。Zareparsi［17］,Schmidt等［18］也有相关报道。Thakkinstian等[19]对1966/2005年MEDLINE的所有有关基因的报道综合分析表明，ε 2、ε 4等位基因在高加索人群的出现频率为8%和15%。基础等位基因和基础表型相关检测表明ε 2危险作用达20%，ε 4的保护作用达到40%。虽然要排除生存偏倚的可能性，但ε 2和ε 4等位基因在AMD中确实表现出不同的作用。还有研究［20］认为有吸烟史的ε 2等位基因携带者患湿性AMD的危险性高于ApoE4和 ApoE3/3型携带者。而AsensioSánchez等［21］的研究却得出相反结论，他对西班牙95例AMD患者检测后发现ε 4等位基因使AMD患病风险增加5倍多，且在70～75岁患者中表现明显。 Pang等[22]对研究了98例中国AMD患者后发现在渗出型AMD患者中ApoE4基因产物虽有所下降，但下降趋势不明显，分析中国人ApoE4等位基因分布频率较欧洲人低，因故还不能认为ApoE4与AMD有直接关系。Gotoh等［23］分析了日本82例健康人、58例息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy, PCV）及85例AMD患者的ApoE基因型及等位基因频率，发现PCV患者和AMD患者存在ApoE2和ApoE4多态性的较少，其基因型和等位基因频率与正常人比较亦无显著差异。因此考虑可能存在种族、地域、筛查的人群等因素，使ApoE基因与AMD的关系尚存争议，仍待临床长期大量研究。
2.2与单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK） 有研究发现1型单纯疱疹病毒（herpes simplex virus 1，HSV1）潜伏在ApoEε4携带者的颅神经内更易损伤神经系统，促使阿尔茨海默病(alzheimers disease，AD)发生，被视为AD发病的一个危险因素［24］，那么由HSV引起的HSK是否与ApoE有关呢？Lin等［25］对46个HSK患者和238个正常对照组进行ApoE基因检测，结果HSK患者ε 4基因频率占15%，与对照组频率相等，而ε 2基因频率占13%，虽然高于正常对照组（7%），但无统计学意义（P＝0.06）。分析认为ApoE2和其它亚型相比与角膜细胞结合能力较弱，因此病毒易于侵入角膜，使ApoE2携带者角膜损伤更重。或者，角膜细胞膜受体与ApoE和HSV1的结合方式与神经元细胞受体有所不同。此后临床上未见关于HSV与ApoE基因关系的报道。最近Bhattacharjee等展开了一系列关于ApoE与HSV1的实验研究，并首次报道ApoE4是HSK发病的一个危险因素。起初，Bhattacharjee等［26］采用角膜划痕法对ApoE基因敲除(ApoE/)雌鼠和年龄等大的C57BL/6(ApoE+/+)雌鼠接种HSV1菌株 17Syn+，接种5d后发现两组鼠角膜均感染了HSV1病毒，实时PCR数据显示，ApoE（/）鼠的HSV1 DNA数量明显低于ApoE（+/+）对照组，且对照组14只鼠中有7只因感染17Syn+而死亡，ApoE（/）鼠则无一死亡，说明携带ApoE基因的鼠更易感染HSV1病毒，而ApoE（/）鼠对病毒抵抗力更强，病毒的潜伏时间更短。推测ApoE基因可影响HSV1病毒的活性。随后另一项实验［27］又以10g/L ApoE二聚体肽（ApoEdp）对C57BL/6雌鼠角膜成功接种HSV1 菌株 KOSGFP 24h后进行治疗，发现与安慰剂组相比，ApoEdp可显著降低HSK的发病率，抑制病情发展，认为ApoEdp通过大幅下调鼠促炎细胞因子表达，达到抗HSV1和抗炎效果。并在转基因鼠模型实验中发现［28］，ApoE4可上调角膜中VEGF表达，增强蛋白酶解作用，使ApoE4鼠眼部病毒迅速复制，角膜较早就发生混浊，且新生血管化程度高，在三叉神经节和脑中的HSV1 DNA含量亦较ApoE3鼠多。此系列实验使人们对ApoE基因在 HSK的作用机制的方面有了新的认识。
2.3与原发性视网膜色素变性 ApoE与视网膜色素变性（retinitis pigmentosa, RP)的关系散见于临床报道中。郭慧丽等［29］研究34例RP患者，将RP组ApoE等位基因频率分布与正常对照组比较发现，PR患者组ε 4频率明显上升(分别为47.05，13.34，P<0.01)，ε 2、ε 3 基因频率与对照组之间无差异。通过相关性分析表明ApoE ε 4与PR发病有关联（RR＝25.701，P＜0.01）。认为ApoE ε 4基因携带者其光感受器的盘膜形成可能有障碍，这与RP病变的病理表现也相符[30]。Huq等［31］研究了100个苏格兰家族首发RP患者的ApoE表型，结果显示，与对照组比较，携带E2/E2基因型者发病率上升4倍（P＜0.05），携带E4/E4基因型者上升8倍（P <0.01），虽然未在ApoE基因前19个序列中找到突变现象，仍怀疑RP患者可能存在ApoE基因突变。Jahn等［32］也认为ApoE2基因型在RP患者中增高，与RP发病有关。ApoE对RP的作用机制目前仍不甚明了。有研究显示［33］ApoE/LDL受体可调节胆固醇和磷脂的转运，逐渐抑制神经元对胆固醇的合成，促使胆固醇在神经元内摄取、降解、参与膜和突起的形成，且不同的ApoE表型，与受体的结合活性亦有差异。实验发现［34］ApoE4抑制神经元突起的生长，加速细胞凋亡，而ApoE3则相反。ApoE4特有的特殊神经元蛋白水解作用，使有生物活性的毒性碎片进入细胞液，改变细胞骨架，破坏线粒体的能量平衡，导致神经节细胞死亡［35］，发生RP。
2.4与白点状视网膜变性 白点状视网膜变性临床较少见，也是一种遗传性视网膜色素变性。有研究［36］对一患有白点状视网膜变性的家族进行基因检测，发现此家族中所有患者均发生视紫红质基因Arg135Trp突变，且均携有ApoE4等位基因，外周/RDS或ROM1基因未发现变异，提示本病发生不只与外周/RDS基因突变有关，ApoE基因也可能起着作用。
总之，ApoE基因与眼病的关系远不止上述，相信在不远的将来会有更多关于ApoE基因与眼病的研究成果呈现在眼科学者面前，为眼病的发病机制及治疗提供依据。
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