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3讨论
目前临床上对ＡRN患者发病初期以全身应用阿昔洛韦进行抗病毒治疗为主，同时局部或全身给予糖皮质激素以减轻炎症反应等。部分学者认为ARN综合征是陈旧性或先天性疱疹性脉络膜视网膜炎复发的结果[1,2]，推测是潜伏在中枢神经系统的病毒沿视神经轴逆行至视网膜；也可能是病毒通过感染的淋巴细胞穿过视网膜屏障或血源性播散到视网膜[36]。其临床特征包括：视网膜周边部局限性、边界清楚的视网膜坏死灶；阻塞性血管病变；前房和玻璃体炎性反应；如果没有抗病毒治疗，则病变迅速蔓延。次要特征包括视神经病变和巩膜炎。这一临床诊断标准是相对的，甚至根据眼内炎症的严重程度也可以诊断为ARN综合征，提示其病变迅猛发展是更为重要的一个特点[7]。在本组病例中我们治疗原则是未发生视网膜裂孔及视网膜脱离者以大剂量抗病毒药物为主，同时注意适时、适量与糖皮质激素的应用相匹配。使用ACV（阿昔洛韦）500mg iv每日3次，共7～14d，视病情轻重、转归情况而定。然后ACV（阿昔洛韦）500～800mg 口服每日3次，共数周。全身激素可以控制眼内炎症[1]。我们的经验是抗病毒药物使用3～5d后每天口服强的松 60mg，然后逐渐减量。其他学者通过联合用药方式也获得了类似的结果[8,9]其他辅助治疗包括抗血小板聚合剂改善血管病变。如果患者肾功能不良，可以使用小剂量。因为肾功能不良者使用静脉注射时，更容易出现ACV的神经副作用[10]。根据本组资料的观察，尽管给予抗病毒治疗，但孔源性视网膜脱离仍很常见。因此建议预防性光凝。在后极部活动性视网膜病变区域进行预防性光凝，可使后期视网膜脱离局限于周边部。在视网膜坏死区的边界光凝3～5排，以包围坏死区，是预防视网膜脱离的有效方法[11]。本组资料28例患者使用药物+激光治疗使病变得到部分控制，发病时间短的治疗最好的2例患者视力达到1.0。对于严重的ARN综合征患者，视网膜出现一个或多个“鱼网”状裂孔合并脱离可以行玻璃体视网膜手术。本组16例17眼经过药物治疗后还是出现视网膜裂孔及视网膜脱离选择手术治疗，玻璃体切割+眼内光凝+硅油填充术。17眼视网膜均复位，视力均有不同程度提高。仅 1例患者硅油取出后5mo复发视网膜脱离，未及时就医眼球萎缩。ARN综合征并发视网膜脱离的特点是容易形成巨大裂孔（在坏死区和非坏死区交界处）或大片的鱼网状萎缩裂孔，严重者视网膜漏斗状脱离、视网膜前膜形成、周边部视网膜大面积缺损。从而使视网膜脱离复杂化。通过适时的玻璃体视网膜手术可以显著改善其预后保存和提高视功能。术中的辅助性治疗可以进一步改善预后，玻璃体手术中的眼内光凝不仅可以封闭视网膜裂孔、促进视网膜神经上皮与色素上皮的粘连，还可以毁坏视网膜的缺氧区域，防止新生血管的形成。玻璃体手术联合硅油填充可以稳定视网膜结构和保存视功能。总而言之，积极、有效系统的治疗能够挽救患者的视功能。
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