【关键词】 泪小管 吻合术 显微镜
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组外伤性泪小管断裂共384例中，左眼147例，右眼237例,男268例,女116例，17～54岁。就诊时间为伤后1?h～3?d。
1.2 手术方法 术眼常规消毒,1%麻黄素棉片填塞下鼻道,筛前及眶下神经阻滞麻醉［1］。采用9号腰麻针头将端头打磨光滑,制成空心探针。手术显微镜下寻找出断裂下泪小管的鼻侧断端,然后将自制空心探针经下泪小点－泪小管颞侧断端穿出,经鼻侧断端的开口插入泪囊内下行至下鼻道。取出填塞鼻腔的棉片,将细铜丝经空心探针内插入下鼻道，血管钳自下鼻道钳出细铜丝,抽出空心探针, 细铜丝固定在外径为0.8?mm的医用硅胶管上,后牵引硅胶管自下鼻道-鼻泪管-泪囊-泪小管两断端到下泪点穿出。以?同样的方法将自下泪点穿出的硅胶管从上泪点经泪小管-泪囊-鼻泪管到下鼻道穿出。用8～0尼龙线在泪小管的鼻、颞侧断端的小管外膜作3针褥式缝线,使断端对位吻合［2］。内眦皮肤伤口逐层对位缝合，再将下鼻道引出的硅胶管两端松紧拉得适度,尼龙线捆扎后,剪除鼻腔外硅胶管。
术后常规包扎术眼,局部敷用抗生素治疗,隔日换药,1周后拆除皮肤缝线,开放术眼滴药,2周拆除睑缘缝线,术后3个月拔出硅胶管,每日冲洗泪道持续1周。
2 结 果
所有病例随访6个月至3年，均一次手术成功,内眦形态得到不同程度的修复［3］。随访结束，384例中痊愈(无溢泪,泪道冲洗通畅)324例(84.3%),好转(轻度溢泪,泪道冲洗通畅)46例(11.9%),无效(轻度溢泪, 泪道冲洗不通)14例(3.6%)。
3 讨 论
泪小管吻合术中寻找鼻侧断端是手术成功的关键，以往采用向上泪小管内注射空气或美兰的方法来寻找泪小管的鼻侧断口,操作较繁琐,且容易模糊视野,效果不理想。我们采用在显微镜下寻找鼻侧断口,发现其位置大多位于泪鼻下缘的延长线上；新鲜泪小管断口有其自身的特征（呈浅色或粉红色喇叭口样）,与周围的鲜红色肌肉的颜色有明显区别,在显微镜下较易辨认。本组384例除15例因为内眦部伤口毛糙,水肿明显,需用注眼膏法找到泪小管断端外,其余病例均在手术显微镜下顺利找到鼻侧断口.
泪小管吻合术不仅是单纯恢复泪液的导流功能,而且起到整复内眦解剖形态的作用［4］。我们在本法中采用环管支撑，较单管支撑有更多的优点，①拔管时泪小管位置均正常,因为上、下泪小管环形插管对下泪点的位置有固定作用；②由于拉紧环管固定后,使内次部伤口对合好,张力减少且减少疤痕形成,防止睑外翻；③因为环管留置于鼻腔内,不影响患者日常工作,且永不脱管,所以置管期限可随病情需要而变化。
患者男，30岁，因左侧咬肌腮腺区肿物于2008年1月13日入院。3年前患者发现左侧咬肌区有一肿物，无痛及其他不适，肿物逐渐生长，以“左侧咬肌区肿物”收入院。入院后查体示全身情况未见异常，左侧咬肌腮腺区内上部、颧弓下可见局部膨出，紧咬牙时尤为明显，表面皮肤色、质未见异常，大小约3.5?cm×3.0?cm×3.0?cm，触诊质地韧，无触压痛，局部穿刺未见血性穿刺液及其他异常。左侧腮腺及面神经检查未见异常。增强CT检查示：左侧腮腺前缘咬肌区内类圆形低密度占位，局部有稍高密度影，边界尚清，推压临近腮腺组织，注入造影剂增强不明显。行胸片、心电图、血细胞分析、尿常规、肝功澳抗、丙肝抗体、艾滋病抗体等常规检验，结果均正常。
患者于1月16日在全麻下行左侧咬肌区肿物切除术+左侧腮腺区域性切除术+面神经颊支解剖术，术中见肿物完全位于腮腺前深面咬肌内，与肌肉粘连，包膜完整，剖面均质未见明显的血性渗出。显微镜下见肿物由血管及纤维组织构成。血管腔大小悬殊且不规则，部分管腔相互吻合，腔内充满血液；血管壁薄，内衬一层扁平的内皮细胞。管壁外为纤维组织，并可见少量平滑肌。病理诊断：符合血管纤维瘤。患者术后随访3个月未见复发及腮腺局部症状。
讨 论 头颈部血管纤维瘤（angiofibroma）主要起源于鼻咽部，占头颈部新生物的0.05%～0.5%，很少发生在鼻咽部以外部位。Dere等［1］报道头颈部血管纤维瘤病变发生于上颌窦、蝶窦、筛窦、鼻中隔、鼻甲、眼眶、颊部、咽喉部、磨牙区及磨牙后区等，而我们诊治的这1例发生于咬肌区。
鼻咽血管纤维瘤是鼻咽部良性肿瘤，无包膜，富有血管，好发于青年男性。研究认为血管纤维瘤可能起源于颅底骨膜，或颅咽管残体，其确切病因目前尚不明确。起源于鼻咽部外的血管纤维血管瘤较发生于鼻咽部的更为罕见。Windfuhr等［4］认为鼻咽部外血管纤维瘤与鼻咽血管纤维瘤在临床特点上并不符合［23］，所以认为它是另外一种病，与后者相比，女性患者多见，患者年龄越大，其血管化程度越低。本例患者镜下观察主要是纤维组织及血管，符合血管纤维瘤。但是血管内皮外有少量平滑肌组织，这是与鼻咽血管纤维瘤不同之处。因为肿瘤内的血管主要是由毛细血管组成，所以术前局部穿刺及术后大体标本并未见血性液。肿瘤内大量血管可能与咬肌丰富的血运有关。详细询问病史患者否认局部有外伤史，其确切病因还有待于进一步研究。对于血管纤维瘤的有效治疗方法是外科切除，预后良好。
【参考文献】
［1］ Dere H, Ozcan K M, Ergul G, et al. Extranasopharyngeal angiofibroma of the cheek［J］. J Laryngol Otol, 2006, 120(2):141144.
［2］ Akbas Y, Anadolu Y. Extranasopharyngeal angiofibroma of the head and neck in women［J］. Am J Otolaryngol, 2003, 24(6):413416.
［3］ Handa K K, Kumar A, Singh M K, et al. Extranasopharyngeal angiofibroma arising from the nasal septum［J］. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2001, 58(2):163166.
［4］ Windfuhr J P, Remmert S. Extranasopharyngeal angiofibroma: etiology, incidence and management［J］. Acta Otolaryngol, 2004, 124(8):880889.
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