签字问题

    签字本身比较简单，但是法律意义重大，是整个医疗告知过程和患者履行知情同意权的根本标志。

    确认签字人的身份  包括确定谁有权在手术同意书上签字，签字者所签的是否是自己的名字。

   （1）患者本人是首选的签字人。因为手术侵入的是患者的身体，当然只能由其本人决定是否手术和如何手术。而这一点与我国现行做法和传统习惯有较大出入。（2）患者不能签字时或出于保护性治疗的需要，家属可以签字吗？回答是肯定的。

    虽然根据《医疗事故处理条例》第11条规定，知情同意权的享有者只有患者本人，但《中华人民共和国执业医师法》第26条已经规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利的后果。虽然有新法优于旧法的法律适用规则，但是，《中华人民共和国执业医师法》是全国人民代表大会常务委员会颁布的法律，而《医疗事故处理条例》则是国务院颁布的行政法规，前者的效力高于后者。因此，在履行告知义务时，仍然可以根据具体情况选择告知患者或者其家属。

    确认签字人的民事行为能力

    手术同意书签字人确定之后，还必须注意该签字人是否具有民事行为能力。如果没有民事行为能力，或者系限制民事行为能力人，就不能履行签字手续；如果已经履行了签字手续，也属于无效民事法律行为。因此，特别要注意父母手术，由子女签字的情况。有时子女貌似成年人，实际上未满18周岁，并且是在校高中学生。有这样一个案例，一男性病人需手术治疗，妻子称不会写字，遂由其长女签字。后手术效果不佳，患者向法院起诉称，手术签字者是其未成年女儿，是被医师欺骗而签字的，并且出具了其户卡证明，导致医方十分被动。

    注意防止签字中的漏洞 

    必须当着医师的面签字，不能由签字人以与家人商量等为借口，将手术同意书带走，在医师不在场的情况下签字。因为这种情况下，医师难以确认是否为他人代签。即使签字人将手术同意书带走签完字交给医师，医师也一定要重新确认签字人。如果有权签字者不会写字，可以按手印代替。

    变更手术需补签手术同意书

    即使进行了充分的术前准备，手术中也可能出现预想不到的情况，需要变更手术方式、扩大手术范围等。变更手术方式主要是因为，手术野暴露后发现手术的病变组织、器官与术前诊断不一致，甚至根本不是本科的手术范围。扩大手术范围是外科手术中最常见的情况，尤其是手术本身就是带有诊断性质的“探查手术”（如剖腹探查）时。

    因此，在手术同意书上和向患方交待手术方式时，我们常常使用的是“拟施手术名称”，而不直接使用“手术名称”。如果出现特殊情况，手术者一定要重新制作手术同意书，重新交待手术情况并补签手术同意书。并且，只要不危及患者生命，应尽量避免由患方口头承诺而事后补签手术同意书。

    如果术中患者家属拒绝签字，在不危及患者生命的前提下，手术医师要向家属交待：如果不重新签字，医师就无法执行手术。若患者家属仍然拒绝签字，医师可以结束手术，但是应当将术中出现的情况、向患者家属交待的情况、患者家属不签字的情况，以及已经进行的部分手术野的妥善处理情况，记载清楚。结束手术后，手术医师应当及时报告科主任及医务部门。

    案例：

    例1：某30岁女性患者，因腹部巨大肿块入某医院普通外科，术前诊断盆腔肿瘤，拟施“剖腹探查，盆腔肿物切除术”。术中发现实际是巨大多发子宫肌瘤，于是改由妇科主任为该患者实施了子宫切除手术。由于术后失去生育能力，该患者遂以医方未征得她同意而变更手术为由提起诉讼。法院判决医疗机构给予患方10万元赔偿。

    例2：某42岁女性患者，因左侧乳腺肿瘤实施手术治疗。术中发现肿瘤恶性程度极高，并且已经出现了扩散和淋巴转移，因而需要扩大手术范围，清扫周围淋巴组织，并且需要切除对侧乳房。但手术医师偷懒，没有重新制作手术同意书，也没有补签手术同意书，而是直接在手术同意书上将“左侧”改为“双侧”。后来患方起诉，医疗机构被判承担赔偿责任。

    点评：

    例1属于改变手术方式问题。由于手术的科别发生了变化，因此就需要由妇科主刀医师重新制定手术方案及评估手术风险，重新制作手术同意书，并重新向患方交待手术风险，由患者家属在新的手术同意书上签字确认。而本案中医疗机构没有这样做，侵犯了患者的知情同意权，而被判承担赔偿责任。

    例2中，手术医师偷懒而直接在术前制作的手术同意书上修改，且没有让患方签字确认其修改，导致难以证明其修改日期。这种情况下，一旦发生纠纷，患方往往会主张医疗机构在发生纠纷后故意伪造、修改病历，要求法院认定手术同意书无效，不能作为定案根据。在举证责任倒置的诉讼制度下，诉讼形势必然对医疗机构不利。