【摘要】 评价玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤的效果。 方法 分析52例（52眼）复杂性眼外伤患者的治疗及愈后过程。采用玻璃体视网膜联合手术，对合并白内障影响后节手术操作者，先行晶状体切除术或晶状体超声粉碎术，术毕行长效气体或硅油等充填玻璃体腔，硅油填充眼视眼部情况择期行硅油取出术；无晶体眼则视视网膜复位及视力恢复情况行二期人工晶体植入术。术后随访6～24个月，平均14个月，观察视网膜复位及视力恢复情况。 结果 52眼均顺利完成了手术。随访期内，视网膜完全复位者48眼（92.31%），其中一次手术复位43眼（82.69%），视网膜部分复位、硅油维持眼3眼，眼球萎缩者1眼。术后视力提高41眼（78.85%），不变者9眼（17.31%），下降者2眼（3.85%）。其中矫正视力0.5 以上者11眼（21.15 %），0.1～0.4者16眼（30.77%），最佳矫正视力为1.0。 结论 玻璃体视网膜联合手术是治疗复杂性眼外伤的理想方法，可有效保留伤眼，挽救、维持患者的视功能。
【关键词】 眼外伤 玻璃体视网膜联合术 外科手术
DONG Weihong, BI Hongsheng, WANG Xingrong, MA Xianzhen, DU Xiujuan, YU Chao
(Eye Center, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong Shierming Eye Hospital, Jinan 250002, China)
To explore the effect of vitreoretinal surgery for severe ocular trauma. Methods 52 patients (52 eyes) with severe ocular trauma were treated with vitreoretinal surgeries from July 2005 to September 2007 in our hospital. Followed up from 6 to 24 months, the retina and eyesight were observed. Results All were successfully operated on. Retinas were completed attached in 48 eyes(92.31%) and partially attached in 3 eyes. Visual acuity was improved in 41 eyes (78.85%) in different degrees and reached 0.1 or better in 27 eyes (51.92%). The best visual acuity was 1.0. Conclusion Vitreoretinal surgery is an effective method for severe ocular traumas, and with it severely injured eyes can be effectively saved and visual acuity can be improved.
Key words： Ocular trauma； Vitreoretinal surgery； Surgical procedures, operative
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例中男44例，女8例，4～60岁,平均34 岁。左眼31例，右眼21例。致伤原因有眼球穿通伤28例、破裂伤17例、爆炸伤7例。术前视力为无光感者3眼、光感者21眼、眼前手动者14眼、 眼前指数者9眼、0.01～0.08者3眼、 0.1以上者2眼。所有患者术前经B超检查，均有中等程度以上的玻璃体混浊（出血、炎症、机化条索），伴有视网膜脱离25例、脉络膜上腔出血或脉络膜脱离7例、睫状体脱离3例、白内障31例、眼内异物16例、化脓性眼内炎7例、外伤性增殖性玻璃体视网膜病变15例，其中合并前部增殖性玻璃体视网膜病变5例。玻璃体手术距受伤时间为7?d以内者12例、7～14?d者12例、15～28d者16例、1～3个月者5例、3个月以上者7例。
1.2 手术方法 按常规行标准三切口闭合式玻璃体手术。① 对有穿通伤口未封闭者，行伤口清创缝合术；② 对合并白内障影响后节手术操作者,先行晶状体切除术或晶状体超声粉碎术,再行玻璃体切除术；③术中先切除中央部玻璃体,然后切除周边玻璃体,包括用顶压法切除基底部玻璃体，对伴有化脓性眼内炎患者,则尽快将其中轴部玻璃体切除干净,基底部玻璃体不予切除，以避免牵拉引起锯齿缘离断；④对于合并球内异物者，术中发现异物后，对于游离异物直接用异物镊小心夹出。对嵌顿于眼球壁的异物，先用激光封闭异物周围视网膜后，再用异物镊取出异物。对于包裹性异物，则先切除机化包裹、暴露出异物后,再用异物镊取出异物；⑤ 玻璃体的增生性改变，以及伤道处视网膜嵌塞、牵拉性视网膜脱离等，首先清除玻璃体积血，以膜钩、膜镊剥离视网膜前增殖膜并予以切除以彻底松解网膜，如视网膜皱缩行剥离不能完全松解者，在其周围电凝，行视网膜切开，并清除视网膜下出血及增殖，使之解除牵引，对于视网膜僵硬不能贴复者，则予以切除，注入重水，压平视网膜，行激光封闭视网膜缺损处或视网膜裂孔；⑥对于合并前部增殖性玻璃体视网膜病变者，电凝止血后行周边部视网膜切开，并取出视网膜下增殖膜或增殖条索，注入重水，行切开处激光光凝封闭，同时行巩膜环扎术； ⑦术中视网膜前增殖膜不易辨认、难以剥离者，玻璃体腔内注入曲安奈德辅助分离切除,切除时采用高频率低吸力模式，避免误吸、切除视网膜；⑧行气液交换后根据眼部情况行长效气体（C2F6或C3 F8 ）或硅油充填玻璃体腔，对于无晶体眼须行眼内硅油填充者，在气液交换前先行6点位虹膜根切术。
1.3 术后处理及随访 患者术后给与全身及局部抗生素、激素消炎治疗。感染性眼内炎者根据细菌培养及药敏情况随时调整用药。出院后定期门诊复查，硅油填充眼视眼部情况择期行硅油取出术；无晶体眼则视视网膜复位及视力恢复情况行二期人工晶体植入术。术后随访6～24个月，平均14个月。
2 结 果
2.1 手术结果 52眼均顺利完成手术。术毕玻璃体腔填充物为BSS 3眼、纯净空气2眼、C2 F6 21眼、C3F8 6眼、硅油19眼。
2.2 视功能恢复 52眼术后视力提高41眼（78.85%）、不变9眼（17.31%）、下降 2眼（3.85%），其中矫正视力0.5 以上者11眼（21.15%）、0.1～0.4者16眼（30.77%）、0.01～0.08者12眼（23.08%）、光感～眼前指数者11眼（21.15%）、 无光感者2眼（3.08%）。12例无晶体眼术后6～8个月行二期人工晶体植入术，有晶体眼8例术后出现并发性白内障或原有白内障加重，行白内障超声乳化吸出术联合人工晶体植入术，此20例患者术后视力均≥0.1，最佳视力达1.0。52眼手术前后视力比较，见表1。表 1 52眼手术前后视力比较
2.3 视网膜解剖复位情况 随访期内，视网膜完全复位者48眼（92.31%），其中一次手术复位43眼（82.69%）；视网膜部分复位、硅油维持眼3眼，眼球萎缩1眼。
2.4 并发症
2.4.1 术中 4眼发生眼内出血，经升高灌注压及电凝出血点后，出血停止，不影响手术进行。有5眼发生医源性裂孔，经眼内光凝封闭、气液交换，不影响视网膜复位。
2.4.2 术后 视网膜脱离3眼，经玻璃体视网膜联合手术、眼内长效气体或硅油充填后视网膜成功复位；复发性视网膜脱离3眼，经二次手术后视网膜复位2眼，视网膜未复位1例，因前部PVR严重、低眼压，放弃进一步治疗，最终眼球萎缩；玻璃体腔渗血4眼，经药物治疗后出血均于1周内吸收；眼压升高7眼，经药物治疗后眼压恢复正常；晶体后囊气性混浊8眼，有6眼于气体吸收后混浊消退，另2眼混浊未退；术前有白内障患者术后晶体混浊加重6眼。
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