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3 讨 论
复杂性眼外伤是指伤及玻璃体视网膜的严重眼外伤,其临床特征为眼组织多处损伤，常合并有眼内积血、眼内异物、视网膜脱离及眼内感染等严重合并症，传统常规手术方法难以救治［1］。玻璃体视网膜联合术是治疗复杂性眼外伤的有效手段［2］,可彻底清除眼内病变组织,联合眼内填充硅油或长效气体可提高疗效,联合人工晶状体植入术可尽快恢复有用视力。我们认为，玻璃体视网膜联合手术具有以下优点： ①切除损伤的玻璃体及玻璃体后皮层，以减少细胞增生的支架结构；②切除玻璃体积血及炎性产物，以减少刺激细胞增生的因子；同时使眼内介质保持透明，便于处理视网膜或其他的并发症；③清除病原微生物；④向玻璃体内灌注抗生素和激素，以利于控制眼内的感染、炎症和细胞增生；⑤清除已形成的增殖膜，解除对视网膜的牵拉，促进视网膜复位；⑥切除和松解视网膜嵌顿。
玻璃体手术时机的选择对拯救眼球和恢复视功能起着决定性的作用［3］。关于复杂性眼外伤施行显微玻璃体手术的时机，目前多数学者认为如果不伴有感染性眼内炎、眼球内异物、继发性青光眼及视网膜脱离等严重并发症，主张先缝合伤口、抗感染、抗炎2周后再行玻璃体切除术［34］。外伤2周后，眼内炎症明显消退,角膜恢复透明,术野清晰,而且外伤所致的眼内组织充血获得缓解，眼内出血的概率相对减少，玻璃体后脱离已经形成，此时施行玻璃体切除术，手术操作相对容易，减少剥离后皮质时发生医源性裂孔的可能性，大大提高抗生素进入眼内的浓度,利于控制炎症，并有效预防后期玻璃体增殖和牵引性视网膜脱离的发生。 但如果伴有眼内异物或已发生感染性眼内炎时,则应及时施行玻璃体手术以取出眼内异物、控制眼内炎［56］。本组病例术后视力达0.5以上的11例患眼，有9例是在伤后2～3周内进行的显微玻璃体手术治疗，而就诊时已超过3个月的7例伤眼由于错过了最佳手术时机，2例视网膜未能完全复位，1例后期眼球萎缩，另外3眼虽然视网膜获得解剖复位，视力却均在0.1以下。
我们认为，合并化脓性眼内炎患者在眼内填充物的选择上，硅油效果更好。由于玻璃体切除术后，残存的炎症细胞可继续对眼内组织尤其是视网膜造成损害，很容易造成术后锯齿缘离断、视网膜裂孔而导致视网膜脱离，而填充硅油后可使患眼安全地渡过炎症反应和增殖期。有学者［79］报道，玻璃体切除治疗眼内炎，硅油填充组视力明显好于非硅油填充组，并证实硅油对治疗眼内炎有一定价值。本组7例合并化脓性眼内炎患者，除1例脓肿局限于玻璃体腔、术毕行20%C2F6眼内填充外，其余6例均填充硅油，术后7例炎症均得到有效控制，择期行硅油取出术后视网膜无复发脱离，且恢复了有用视力，其中1例视力恢复到了0.8。
另外，伴有外伤性白内障的伤眼，在行白内障摘除后不宜同时行人工晶体植入术。无晶体眼人工晶体植入术的手术时间宜选择在玻璃体切除术后半年进行，此时炎症平稳，且增殖病变稳定，不易发生视网膜脱离。本组二期植入人工晶体的时间均选择在玻璃体切除术或硅油取出术后半年以上时间进行，术后均无严重炎症反应，无玻璃体再出血及复发性视网膜脱离发生，治疗效果理想，矫正视力均达到0.1以上，最佳矫正视力达到了1.0。
常见的术后较严重并发症为视网膜脱离、玻璃体再出血及前部PVR。视网膜脱离，原因多为取异物处的巩膜口器械出入的次数过多，直接损伤周边视网膜或间接牵拉巩膜切口周围的机化膜引起牵引性视网膜脱离；另外，病原微生物的毒力作用及蛋白分解酶对视网膜的损害，使视网膜组织极为脆弱，甚至溶解、坏死，也是视网膜脱离发生的重要原因。因此，眼外伤患者行玻璃体切除时宜采用低吸引力，尽量减少器械出入巩膜口的次数，动作要轻细，以减少对玻璃体牵引及视网膜的损伤。玻璃体再出血，多为术中损伤视网膜、脉络膜所引起，同时毒素促进血管生长因子的释放， 产生缺乏正常内皮细胞的新生血管易破裂致使玻璃体再出血。前部PVR，主要是前部玻璃体切除不彻底引起，术中可用巩膜外顶压的方法将前部玻璃体尽量切除干净。
综上所述，经睫状体扁平部行闭合式显微玻璃体视网膜联合手术是目前处理复杂性眼外伤的较佳方式，联合硅油或长效气体眼内填充，可大大提高视网膜复位率，联合人工晶体植入术，则可有效改善患眼的视功能，从而更有效地改善外伤眼的预后。
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