|
3讨论
青光眼引流植入物降低眼压主要依赖于引流管腔的通畅和房水引流至引流盘周围后的弥散情况，眼压的高低与包囊壁的阻力和包囊的表面积相关，即包囊壁越薄眼压越低，包囊表面积越大眼压也越低。AGV由Ahmed博士发明，于1993年应用于临床，具有较大表面积的引流盘扩大了结膜下和巩膜表面房水弥散的区域，又有一个提供限制房水外流阻力的压力敏感阀门，能够防止房水过度引流，在提供良好降眼压效果的同时又能够防止房水过度引流，所以AGV是目前临床性能较为可靠的有阀门引流植入物。
虽然青光眼引流植入物的应用短期内取得了较好的成功率，但随着时间的推移，常常因引流盘周围的纤维化导致眼压升高，最主要的原因可能是位于赤道部的引流盘周围过度的纤维化和相对无渗透性的纤维包裹的形成，导致房水引流受阻［1］，这与小梁切除术的失败原因类似。动物实验证明青光眼滤过术后成纤维细胞的增生和移行发生于术后第5d左右［2］，滤泡愈合过程一般为8～12wk，而某些特殊体质的人瘢痕增生过程可能还要长，滤过术后1～4wk是包裹性囊状泡的早期发现和诊断时期，而术后16wk则是治疗包裹性囊状泡和重新建立功能性滤过泡的关键时期［3］。5FU为嘧啶类似物抗代谢药，抑制DNA的合成，用于抗肿瘤细胞增殖已显示了明显的疗效。青光眼术后临床应用证明，它能减少或防止术后成纤维细胞增殖，防止瘢痕形成，从而保持滤过道通畅，提高滤过手术的成功率［4］。
引流盘周纤维包裹为AGV植入术后中晚期主要的并发症［5］，有报道中国人AGV植入术后并发症中包裹性滤过泡的发生率为24.6%，为首位并发症［6］，国内王宁利等［7］报道我国人引流盘周纤维包裹的发生率为20.7%，陈虹等［8］报导晚期（>1mo）并发症主要是引流盘周纤维包裹(10.9%)。引流盘机化包裹应及时进行治疗，才可以降低此并发症的危害，提高手术成功率，对于滤过术后早期功能不良的滤泡采用针刺分离并联合结膜下注射5FU已取得良好效果［9］，治疗时针刺分离包囊周围的“下沉线”，以扩大包囊面积，5FU可以抑制成纤维细胞增生，使包囊壁变薄。针刺分离术并联合5FU引流盘旁注射，治疗指征为(1)眼压迅速升高，术后1wk内眼压升高超过10mmHg或1mo内超过15mmHg；(2)引流盘周围结膜沿盘周出现“下沉线”，即滤泡有明显纤维化包裹趋势。由于本组病例大都为多次术后行AGV植入术，所以瘢痕增生过程早且强烈，持续时间长，所以治疗宜早，疗程要长。引流盘边缘及盘上的包裹粘连依靠针刺分离，引流盘下方粘连则靠针头拨动引流盘与巩膜分离。如盘周包裹紧密且结膜菲薄，可先注入大量利多卡因，使盘周组织水肿隆起，这样患者能够很好配合且易于分离而减少刺破滤泡的危险，注意控制5FU总量；如盘周包裹不紧，而且结膜较厚，可先针刺分离然后再注入5FU及利多卡因混合液，这样做主要是易于在显微镜下观察，针刺分离效果确切。针刺修复失败滤过泡的优点是相对简单、迅速、可保留结膜为以后手术备用，同时治疗效果明显，并发症少。行针刺分离后主要并发症有角膜上皮损伤，为抗代谢药的副作用，停药后给予易贝眼液点眼全部病例均恢复上皮完整性；结膜下出血，但未发生出血致引流盘堵塞发生，由于不进入前房，无前房出血发生；滤过泡损伤为分离瘢痕时不慎刺破滤泡，立即退针并压迫针眼处，涂抗生素眼膏包眼后第2d观察无滤过泡瘘发生。
有作者裂隙灯下针刺联合大剂量丝裂霉素Ｃ修正滤过泡，认为在滤过术失败至少12mo后进行针刺修正术比失败后较早施行者降眼压的成功几率更高［1011］，但我们发现不管是滤过术还是引流阀植入术12mo后滤泡或引流盘周疤痕坚硬，治疗困难，并发症多。熊新春等［12］提出引流盘周机化包裹晚期应行盘周机化组织切除术，所以我们强调早期治疗，预防为主。
【参考文献】
1郭文毅,宋月莲,孙兴怀,孟樊荣,郑应昭,王晋瑛. Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼.中华眼科杂志,1997;23(6):417420
2任连明.关于青光眼手术滤过功能的研究及其进展.国外医学眼科学分册,1986;10(3):133
3周文炳.临床青光眼.北京:人民卫生出版社,2000:482
4杨凤龙.用5氟尿嘧啶结膜下注射对小梁切除术远期疗效的影响.国外医学眼科分册,1988;12(6):370
5陈虹,张舒心,刘磊,林丁,唐昕,孙丽,王涛,王华,王宁利. Ahmed青光眼阀植入术的中远期疗效评价.中华眼科杂志,2005;41(9):796802
6 Jimmy SM, Agnes SY, John KH. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma. Br J Ophthalmol, 2000;84: 718721
7王宁利,高汝龙,唐仕波,吴河坪,曾明兵.三种途径植入房水引流物治疗难治性青光眼的疗效观察.中华眼科杂志,2001;37:409413
8陈虹,张舒心,刘磊,唐忻,孙丽,林丁,王宁利. Ahmed青光眼阀植入术后高眼压原因分析及处理.眼科,2004;13(4):201205
9张文强,周和政,周雄.针刺分离联合结膜下注射5FU治疗青光眼术后早期滤过泡功能不良.国际眼科杂志,2006;6(1):196198
10 Shetty RK, Wartluft L, Moster MR. Slitlamp needle revision of failed filtering blebs suing highdose mitomycin C. J Glaucoma , 2005;14(1):5256
11郑延川.青光眼阀联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼.眼科新进展,2007;27(5):372373
12熊新春,胡义珍,席祖莲,苗娟,张海江,魏厚仁.Ahmed青光眼阀盘周纤维包裹二次手术后的临床分析.眼视光学杂志,2006;8(2);120121 上一页 [1] [2] |
