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3讨论
3.1自发性大量脉络膜上腔出血的高危因素 关于外伤及内眼手术导致的脉络膜上腔出血研究较多，而自发性大量脉络膜上腔出血非常罕见，仅见于单个病例报道。自发性脉络膜出血常常难以查到确切原因，出血前也无明确诱因［1］。文献报道［2］，可能与视网膜下或脉络膜新生血管有关。新生血管形成在各种病理状态中起重要作用，CNV形成是AMD的一个主要并发症。本组病例均合并有AMD，既往FFA显示黄斑区CNV。CNV通过Bruchs膜裂口进入视网膜色素上皮下，同时巨噬细胞也分泌生长因子，促使内皮细胞、周细胞和成纤维细胞生长，形成新生血管膜。Green等［3］推测，盘状病变的动脉硬化可以导致大量眼内出血。研究认为［4］，外层脉络膜血管小而脆，易发生自发性破裂而引起出血，血液从脱离的色素上皮边缘扩散至视网膜下间隙，从而导致玻璃体积血，视网膜下及色素上皮下出血。Lewis等［4］对3名接受抗凝治疗的大量视网膜下及玻璃体积血患者进行了组织病理学研究，研究证实：CNV及盘状病变和视网膜下及色素上皮下出血有关。Yang等［5］报道，5名自发性脉络膜上腔出血的患者中4名有AMD病史。这说明AMD是导致脉络膜上腔出血的重要危险因素之一。
根据大量文献资料，除AMD外，自发性大量脉络膜上腔出血的其他高危因素有：（1）药理学因素：溶栓剂的应用。有文献报道，应用组织纤维蛋白溶酶原激活剂，链激酶，低分子肝素（速避凝）和华法林后会导致自发性前房积血，结膜下出血，脉络膜上腔出血，玻璃体积血，视网膜下出血及眼眶出血［611］。在对83名黄斑变性合并大量视网膜下及玻璃体出血的患者的回顾性研究中，19%的患者在出血时服用华法林或阿司匹林［12］。长期持续应用抗凝剂进行治疗的患者，眼内出血的危险进一步增加［4］。而本组病例此类药物应用史不详。（2）全身危险因素：高血压，严重的血管疾病，动脉粥样硬化，视网膜毛细血管扩张，老龄［6,1113］。全身性病变并发脉络膜血管和睫状体血管硬化及脆性增大，在机械力的作用下更容易破裂［10］。以往报道的自发性大量脉络膜上腔出血的患者，在全身应用抗凝药物治疗的同时合并有高血压和心血管疾病史［610］。Yang等［5］的研究亦显示5例自发性大量脉络膜上腔出血的患者中，4例有高血压病史。同时研究显示，老龄对抗凝剂的反应增强［14,15］。本组病例年龄较大，平均62岁。（3）机械因素：任何使力量不平衡的因素均可导致血管的不稳定，这些因素包括眼压波动，脉络膜血管充血，交感紧张和脉络膜动脉硬化［1623］。血压突然升高导致中心静脉压升高，从而脉络膜血管内血液增加，这将使巩膜外血管和眼压升高［24］。血管在进入脉络膜上腔时的切力使血管破裂，直接导致脉络膜上腔出血［17］。据van Meurs等［25］报道，瓦尔萨尔手法(用力呼气，抵住关闭的声门，以增加胸内压)也可引发生脉络膜上腔出血。这种手法可能增加巩膜上静脉压，从而增加坏死的睫状动静脉壁的压力梯度，促使它们破裂。本组患者中均未进行此项操作。以上这些因素的综合作用使自发性脉络膜上腔出血的发生率增加。
3.2 手术时机 理想的手术时间是手术成功的关键，但何时进行手术可获得最好的视力目前尚无定论。Chu等［26］报道，脉络膜上腔出血的血凝块液化时间为7～14d，如手术时间过早，积血尚未充分液化，引流困难；如拖延时间过长，出血机化导致视网膜发生严重的增殖，手术成功率低，因此，脉络膜上腔出血后7～14d行引流术较好。在凝血块完全液化后进行引流，切口不需扩大，从而极大限度地减少穿刺引起的再次出血及对视网膜的损伤，同时又能充分引流而实现眼内组织的理想的解剖复位。B超由于可以确定脉络膜上腔凝血块的液化，因而对于引流术的时间确定有决定性价值，观察期间定期复查B超，判断积血液化程度。本组病例均在出血后7～14d进行手术，效果较好。
3.3 手术技巧 （1）脉络膜上腔放血切口的部位：脉络膜上腔出血时眼的正常解剖结构发生变化，从扁平部后进入眼球段会造成医源性视网膜伤害可能，因此所有病例的脉络膜上腔出血引流均是在做四个象限距角膜缘4mm处平坦部切口前进行。（2）眼内压的维持：通过重力灌注系统不断从接近角巩膜缘处缓慢注入平衡盐溶液作为玻璃体替代物以维持眼内压。平衡盐溶液作为玻璃体替代物的优点是使引流脉络膜上腔出血时增加后房的可见度，缺点是存在潜在眼压不可控制的危险。术中必须严密观察以防眼内压过低(引起脉络膜上腔出血复发)或眼压过高(引起视网膜嵌顿)。（3）巩膜外环扎的必要性：为彻底清除视网膜下积血块，本组病例均进行了180°以上的视网膜切开，因此对所有病例均行巩膜外环扎以充分解除以后可能发生的aPVR的牵引。近年来随着玻璃体切割技术的发展及眼内激光的应用，对于玻璃体切割联合巩膜外环扎术的必要性存在争议，有逐渐淘汰的趋势。
3.4 病例特点及玻璃体视网膜手术效果 本组3例CNV伴自发性脉络膜上腔出血有以下特点：(1) 均为老年人，有AMD病史。(2)病变恶化迅速，视力显著下降，手动到无光感。(3)出血性视网膜脱离同时伴有脉络膜上腔的出血、玻璃体积血以及前房红褐色积血。(4)玻璃体积血，难以看清眼底，B超检查有助于诊断。(5)经手术治疗后可有一定的视力恢复。以往认为，此类病例行手术治疗后视力预后较差，因此治疗的目的主要是缓解疼痛，降低眼压。而本组CNV伴自发性脉络膜上腔出血的病例，行玻璃体视网膜手术效果较好，2例获得有用视力（≥0.05）。把握手术时机和术中精细操作是手术成功的关键。
总之，CNV所致的自发性脉络膜上腔出血伴出血性视网膜脱离非常少见，这类患者眼部病变发展迅速，脉络膜上腔积血可渗透到前房，眼压正常或偏高。玻璃体视网膜手术可使大部分出血性脉络膜脱离恢复一定的视功能，由于本研究中病例数目较少，尚需进一步的临床研究以获得更加确切的结论。
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