【摘要】目的：探讨采用提上睑肌折叠术治疗重度先天性上睑下垂的效果及可行性。方法：对36例（46眼）提上睑肌肌力<4mm的重度先天性上睑下垂行提上睑肌折叠术。结果：本组36例（46眼），术后随访6mo～ 4a，治愈40眼，占87%，欠矫6眼，占13%。结论：提上睑肌折叠术治疗重度先天性上睑下垂是一种可靠有效的手术方法。
关键词：提上睑肌折叠术；重度先天性上睑下垂。
0引言
先天性上睑下垂是一种常见病，手术矫正是其主要的治疗方法。矫正先天性上睑下垂的手术方法很多，而最符合生理要求的较理想的手术方法是提上睑肌缩短术，而经典的提上睑肌缩短术操作较复杂，且对提上睑肌肌力<4mm的重度上睑下垂手术效果存在争议，我院自2002年开始使用提上睑肌折叠术治疗重度先天性上睑下垂，取得较好的效果，报道如下。
1对象和方法
1.1对象 200203/200603对重度先天性上睑下垂36例（46眼）施实手术，其中男20例，女16例。年龄6～35（平均24）岁。单眼上睑下垂28例，双眼上睑下垂8例。术前检查46眼上睑均遮盖瞳孔1/2以上，提上睑肌肌力均小于4mm，Bell现象（+），眼球运动正常。
1.2方法 （1）画线：按重睑线设计方法画线，单眼上睑下垂者参照对侧健眼重睑高度画线。（2）麻痹：20g/L利多卡因行眼睑及提上睑肌前局部浸润麻痹，上方达眶上缘水平。小儿不合作者采用全麻。（3）沿画线作眼睑全长皮肤切口，切除切口下唇皮下部分眼轮匝肌，在眼轮匝肌与睑板之间向上分离，至睑板上缘后沿提上睑肌前表面向上分离，分离至上横韧带后，在上横韧带与提上睑肌之间继续向上分离5～6mm左右。（4）在上横韧带后上方将提上睑肌与睑板前上1/3处作3对褥式缝线，打活结观察调整上睑为满意的高度。局麻者取坐位观察，平视时术眼较健眼上睑高2mm，双眼者上睑缘应位于角膜上缘上1mm处。全麻者观察上睑缘位于角膜缘上1～2mm处。（5）皮肤切口缝合后，下睑中央近睑缘处作一对褥式牵引线，结膜囊涂抗生素眼膏，将牵引线向上拉紧闭合睑裂，用胶布固定于额部皮肤，轻度加压包扎。术后处理：术后24h换药并拆除下睑牵引缝线，每日结膜囊涂抗生素眼膏，单眼遮盖，6～7d皮肤拆线。
2结果
2.1评价标准 治愈：平视时，上睑遮盖角膜1～2mm，双眼睑裂高度相差≤2mm，上睑缘弧度自然，眼睑闭合功能正常；欠矫：上睑遮盖角膜>2mm；过矫：上睑缘位于角膜上缘上1mm以上。根据以上标准，随访最短6mo，最长4a，36例（46眼）中治愈40眼，占87%；欠矫6眼，占13%，其中2眼3mo后改行额肌瓣悬吊术治愈；过矫0眼。
2.2术后并发症 术后最常见的并发症为46眼中均有不同程度的眼睑闭合不全，在术后1wk内较明显，随着时间的延长，眼睑闭合不全逐渐好转，无暴露性角膜炎发生。上睑弧度良好，无1例眼睑内外翻。结膜脱垂14眼经剪除脱垂的结膜加压包扎治愈，15眼轻度结膜脱垂经延长下睑牵引缝线拆除时间加压包扎治愈。
3讨论
手术评价：上睑下垂按提上睑肌肌力的大小可分为轻、中、重度，其最符合生理解剖要求的手术是提上睑肌缩短术，而传统的提上睑肌缩短术适应于提上睑肌肌力>4mm的轻、中度上睑下垂，近年来有报道利用提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂取得较好的疗效［1］，但在学术界仍没有得到统一的认识。自1981年Mccord［2］提出利用提上睑肌折叠术治疗上睑下垂，近年来国内也见少许报道［35］，但均是矫正轻、中度上睑下垂，而提上睑肌折叠术治疗重度上睑下垂尚未见报道。我院自2002年开始利用提上睑肌折叠术治疗上睑下垂，对重度先天性上睑下垂同样采取该手术，36例（46眼）中治愈40眼，占87%，欠矫6眼，占13%，与尹树国等［6］报道的提上睑肌缩短术500例欠矫率为12.54%接近。我们认为提上睑肌折叠术在分离提上睑肌时只需经皮肤切口在提上睑肌前表面分离，解剖清楚，不剪断提上睑肌和上韧带，几乎不损伤提上睑肌，而且保留了Müller肌，最大程度地发挥了提上睑肌及Müller肌的功能，手术操作简化，且手术后反应很轻，恢复快，所以提上睑肌折叠术不仅适应于轻、中度先天性上睑下垂的矫正，对重度先天性上睑下垂的治疗仍是一种有效可靠的手术方法。
手术要点：(1)提上睑肌的分离：切开眼睑皮肤，在眼轮匝肌与睑板之间分离至上睑板上缘后，在提上睑肌前表面分离，提上睑肌前表面与相邻组织相连稀疏，解剖清晰，用有齿镊或眼睑拉钩提取切口上唇后直视下很容易分离，而且不易出血，尽量避免剪破眶膈，如有损伤眶膈，则剪除脱出的眶脂肪，眶膈切口用电凝烧灼闭合。轻度上睑下垂只需分离至上横韧带处即可，中度上睑下垂分离至上韧带后2～3mm，重度上睑下垂则需分离至上横韧带后上方约5～6mm处。(2)提上睑肌的折叠量：因提上睑肌分离完成后牵拉提上睑肌的张力不同以及提上睑肌肌力不同等原因，术中提上睑肌的折叠量很难用一个固定的计算公式，我们体会对重度先天性上睑下垂者在提上睑肌分离至上横韧带后上方约5～6mm处后，在此处开始折叠提上睑肌，活结结扎，局麻患者则取坐位平视观察，一直调整到上睑过矫2mm为止。全麻状态的患儿眼球基本上是正位，手术将上睑调至角膜上缘上1～2mm处。(3)提上睑肌折叠缝合：在提上睑肌分离完毕后，用有齿镊夹住上横韧带后上方的提上睑肌并提起，以便缝合提上睑肌尽量全层厚实，同时避免将上直肌缝上，局麻的患者可嘱其眼球上下转动感受有无夹住上直肌。三对褥式缝线穿过上睑板上1/3处的睑板深层结扎。(4)重睑的缝合：虽然术前眼睑重睑画线，重睑缝合时仍需对照观察，我们的体会是在重睑缝合完毕后，局麻的患者仍需坐位观察重睑的情况，大部分情况下需对多余的皮肤剪除，再次调整重睑的缝合成形，调整好的重睑宽度应较健眼的重睑宽度稍窄，以便术后术眼上睑回退后双眼重睑的宽度一致。
手术并发症的预防及处理：(1)眼睑闭合不全：由于重度上睑下垂提上睑肌的折叠量较大，术后短期内都会出现不同程度的眼睑闭合不全，手术结束时要行术眼的加压包扎，为了避免眼睑闭合不良包扎时损伤角膜，我们均采用下睑牵引缝线闭合睑裂，术后24h打开包扎后拆除下睑缝线不再包扎，每日结膜囊涂抗生素眼膏以防止暴露性角膜炎。经闭眼训练和时间的延长，眼睑闭合改善良好。(2)结膜脱垂：重度上睑下垂的上睑提升量大，结膜脱垂亦是术后一个比较常见的并发症，在手术中发现有结膜脱垂时则用褥式缝线提吊结膜于上睑皮肤固定，术后与皮肤缝线一并拆除，也可以在手术中同时将脱垂的结膜剪除，结膜无需缝合。术后结膜脱垂轻者可通过延长下睑牵引缝线的拆除时间，仍将下睑牵拉向上闭合睑裂加压包扎，一般在术后2～3d结膜脱垂消失。重度结膜脱垂则表麻下剪除脱垂的结膜，加压包扎即可。
【参考文献】
1范西宁.提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂.国际眼科杂志,2004;4:556557
2 Mcconl CD. Oculopastic Surgery. New York Raven Press. 1981:25
3白苹,尹存贞,赵玉英.提上睑肌折叠术治疗轻度上睑下垂.中国美容医学杂志,1998;7:211212
4张舵,邵英,赵自然,金宝玉.提上睑肌折叠术治疗轻、中度上睑下垂.吉林医学,2004;12:2627
5范西宁.提上睑肌缩短术治疗先天性完全性上睑下垂.眼科新进展,2004;24(3):164
6尹树国,朱乃娟,陈晓隆,冯雪梅,张阳,阿星.提上睑肌缩短术500只眼的评价.中华整形烧伤外科杂志,1996;12:2829 |
