小梁切除术是目前治疗青光眼的最有效的方法之一，但手术早期由于滤过过强易造成低眼压、浅前房、前房消失、脉络膜脱离甚至瞳孔阻滞和晶状体虹膜隔前移引起并发性白内障，恶性青光眼等不良后果。我院200509/200805对92例120眼青光眼患者施行小梁切除术巩膜瓣改良式调整缝线，预防小梁切除术后浅前房的作用显著，现报告如下。
1临床资料
200505/200805间我院施行小梁切除术巩膜瓣改良式调整缝线治疗青光眼，92例120眼并全部予以观察。男55例，女37例，年龄22～76（平均49）岁，其中急性闭角型青光眼22眼，慢性闭角型青光眼83眼，继发性青光眼12眼，先天性青光眼3眼，术前眼压28～76mmHg，平均眼压52mmHg，手术方法：爱尔凯因滴眼液表面麻醉，20g/L利多卡因0.5mL做球结膜浸润麻醉，按常规做角膜缘为基底结膜瓣后,再制作1/2厚度巩膜瓣4mm×4mm，进入透明角膜缘1mm，年龄小于50岁者使用2g/L丝裂霉素浸泡棉，放置于结膜瓣下，2min后，约150mL 9g/L生理盐水冲洗结膜瓣下残留药液后，做1mm×3mm大小小梁组织切除，做大于小梁切除口的虹膜周边切除，巩膜瓣两侧顶角区用100尼龙线埋藏单针缝合后，两侧腰区分别做活结调整缝线，分别于内外眦球结膜面穿出后结膜下筋膜组织和球结膜分层连续缝合。120眼术中均为前房形成，术毕结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松针2mg，阿托品眼凝胶涂入结膜囊后包眼，术后浅前房判断标准：根据spaet浅前房分级法，I级：周边虹膜与角膜内皮接触，或中央前房比术前浅1/2，II级除瞳孔区晶状体或玻璃体（无晶状体眼）与角膜内皮之间存在裂隙样前房外，其他区域虹膜与角膜内皮接触；III级：虹膜与晶状体或（人工晶状体）或玻璃体与角膜内皮完全接触前房消失。术后全身局部用抗生素，局部用糖皮质激素，复方妥布霉素眼药水点眼，阿托品眼凝胶散瞳的同时，注意观察前房、房水、眼压、滤过泡情况，确定拆除调整缝线时间，即眼压 15～20mmHg，前房正常者，2～4d内折除调节缝线1根，眼压 21～25mmHg前房正常者1～2d内折除第2根调节缝线。若术后发现I级或II级浅前房，滤过过强者，用美多丽眼药水10g/L阿托品眼药水每隔15min交替散瞳，结膜下注射庆大霉素针2万U+地塞米松针2mg，结膜囊内涂入阿托品眼凝胶后，上睑滤过泡对应区垫棉片后包眼。120眼中术后1d I级浅前房18眼，II级浅前房16眼，III级浅前房4眼，I级浅前房者经上述处理2～3d内恢复正常。II级浅前房者于上述处理同时用棉片以适当加压包扎，3～4d内恢复正常。III级浅前房在II级或前房处理基础上，结膜下注射散瞳合剂，静脉点滴高渗剂4～5d内2眼前房逐步恢复正常，III级浅前房的2眼，眼科B超检查发现脉络膜脱离，经后巩膜切开放出脉络膜上腔积液，前房内注入少量玻璃酸钠和气泡，结膜下注射庆大霉素针2万U+地塞米松2mg和散瞳合剂，结膜囊内涂阿托品眼凝胶等处理后前房4～5d内逐步恢复正常，上述发生III级浅前房的2眼，经分析后得出结论为3眼均为剥脱综合征，虹膜弹性减退，术后瞳孔未能充分散大有关。
术后120眼1～4d发生I级浅前房18眼占15%，II级浅前房10眼占13%，III级浅前房4眼占3%，I级浅前房者2～3d内恢复正常，II级浅前房者3～4d内恢复正常，III级浅前房2眼前房4～5d内逐步恢复正常，2眼前房仍未形成，经眼科B超检查发现脉络膜脱离，经后巩膜切开放出脉络膜上腔积液及前房内注入玻璃酸钠，注气等处理后3～5d内逐步恢复前房。1wk内拆除调整缝线66眼，2wk内拆除调整缝线48眼，1mo内拆线6眼。术前眼压28～76(平均52)mmHg，术后眼压8～18(平均12)mmHg。
2讨论
小梁切除术是常用的抗青光眼滤过手术，其降眼压效果取决于滤过量的大小，而此手术后最常见的并发症是浅前房，其中滤过功能过强，是常见原因之一[14]。根据资料证实，如小梁切除口房水流出过畅，术中巩膜瓣对合不严密，房水滤过作用越强，眼压降低越显著，术后越易发生前房延缓形成，睫状体、脉络膜脱落、视乳头水肿、黄斑囊样水肿、白内障等并发症。如巩膜瓣对合越紧，术后前房越易形成，但房水流出阻力大，直接影响手术降压效果，尤其远期眼压难以达到理想水平，我们在滤过术中做调整缝线相对紧密缝合巩膜瓣，能迅速恢复和维持正常前房，减少浅前房的发生，通过适时拆线，调整眼压，避免紧密缝合巩膜瓣导致的术后高眼压。既往我们将调整缝线活结打在角膜缘上，拆除缝线费时费力，拆除不当易发生损伤和浅前房，且线结使患者有异物感，拆线时有可能存在拉断缝线的危险，如调整缝线长期留置，又有可能引起眼内炎的危险，因此我们将可调节缝线的留置方法进行改良，将巩膜瓣两腰可调整缝线打成活结，其一端从内外眦方向球结膜面穿出，拆线时只需抽出球结膜外一端而将缝合巩膜瓣的活结打开即可完成拆线，此种改良可调整缝线，对组织损伤小，拆线容易，无需特殊设备且无刺激，拆线的时间可控性强，方法简单易于掌握，由于改良式可调整缝线注重术后管理，使滤过泡及时有效得到调整，术后可能滤过泡保持良好，提高了小梁切除术可调整缝线术式的安全性，由于手术安全性进一步提高，患者住院时间明显缩短，其医疗费用也相应减少，减轻了患者负担，此种改良式可调整缝线，拆线的时间应当根据患者滤过泡，前房及眼压情况决定，当患者术后前房形成稳定，滤过泡趋于局限。扁平伴有眼压在15mmHg以上并趋升高时，可在术后2～4d分次拆除可调整缝线，如果术后早期眼压>21mmHg，前房较深，可在术后2d内拆除可调整缝线，如术前前房深度<1.6mm有恶性青光眼倾向，为防止拆线诱发浅前房，拆线时间可适当延长，如术后眼压较低，滤过泡良好者可将拆线时间延迟至1～2wk，拆线后如果滤过泡仍比较局限，可辅以眼球按摩，通过机械性压力使巩膜瓣下滤过通道畅通，房水滤过易随之加大，从而获得理想降眼压效果，葛坚等[5]根据病理改变证实，1～14d巩膜表面形成纤维细胞生长，巨噬细胞移行，血管形成和胶原沉积14d伤口闭合，得出术后2wk内拆线具有调节眼压作用的结论，这为我们适时拆线提供了理论依据。总之，改良式可调整缝线在小梁切除术中能有效控制滤过，尽可能减少一系列并发症的同时，为我们术中、术后的拆线，预防拆线并发症等方面提供了便利。
【参考文献】
1周文炳.临床青光眼.第2版.北京:人民卫生出版社2000:421422
2朱晓宇,胡小曼.青光眼小梁切除术后浅前房的临床分析.国际眼科杂志2008;8(3 ):637638
3袁铸,张贻转,高波.复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察.国际眼科杂志2007;7(4):11551157
4梁婧,钟晓东,张功秀.复合小梁切除术联合羊膜移植治疗难治性青光眼68例.国际眼科杂志2007;7(6):14401441
5葛坚,孙兴怀,王宁利.现代青光眼研究进展.北京.北京科学出版社2002:160177 |
