3讨论 传统的准分子激光屈光性角膜切削术在矫治高度近视时，可能出现严重的角膜上皮下混浊及屈光回退，因此逐渐被LASIK手术所取代。但是，对于高度近视，特别是瞳孔大，角膜薄的患者来说，普通的LASIK可能导致眩光及光晕等视觉质量问题，甚至出现术后角膜膨出[12]。另外，角膜瓣的愈合反应也可能导致术后像差改变使得视觉质量受到影响。近年来人们再次将目光投向准分子激光屈光性角膜切削术，因为它在角膜更浅的部位进行切削，具有更大的安全性，可以保留更多的角膜基质床，进行更大范围的切削，减少了术后视觉质量问题。在一项长达10a随访研究中，PRK被证实安全有效地矫正高于6D以上的高度近视[13]。然而，这一手术最大的问题在于术后haze的预防，如何在术中、术后给予干预减少术后haze的产生成为当前研究的热点之一。haze是指屈光性角膜手术后切削区出现的上皮和基质交界面下的混浊。主要与活性角膜细胞增多和新合成的细胞外基质排列不规则有关。激活的角膜基质成纤维细胞及分泌过多的紊乱排列的以Ⅶ型胶原为主的胶原，是上皮下雾状混浊的重要原因。Haze的治疗比较有效的方法是局部应用皮质类固醇激素。而术中药物的使用研究众多，其中丝裂霉素效果较为肯定。 丝裂霉素是一种常用的抗肿瘤药物，它是由头状链霉菌发酵物滤液出来的一种抗代谢药物，激活成烷化物后选择性抑制细胞DNA，RNA和蛋白质的合成，阻止细胞分化和增殖[14]。MMC为周期非特异性抗肿瘤药 ,在眼科最初用于抗青光眼手术、翼状胬肉切除术等手术中[1518]。最早由Talamo等提出使用丝裂霉素局部应用于准分子激光手术，调节角膜伤口的愈合[9]。后来由Majmudar等将其应用于RK手术后的增效手术中防止术后haze形成并取得了令人鼓舞的疗效[19]。通过抑制角膜基质内成纤维细胞的过度增殖及抑制胶原产生，减少术后瘢痕和角膜上皮下混浊的形成。在角膜基质床上局部应用丝裂霉素可能对角膜上皮细胞、基质细胞、内皮细胞不同增殖能力的三类细胞造成影响。但是丝裂霉素不同的浓度、不同的作用时间将对角膜造成不同的影响，目前常用的浓度为0.2g/L。 本次研究中角膜上皮愈合时间为3.01±0.72d，与以前传统的PRK相比上皮愈合时间未见延长。手术前后各时间段角膜内皮细胞形态及计数无统计学差异。未见到相关的药物毒性反应，例如角膜延迟愈合，结膜水肿坏死，角膜水肿，溶解，穿孔等。Gambato等[20]利用共焦显微镜观察丝裂霉素处理PRK术后角膜，发现浅层基质细胞形态改变，细胞激活减少，而深层基质细胞及内皮细胞无变化，这和我们研究的结果是一致的。至今为止，在0.2g/L丝裂霉素12s～2min的作用时间下，尚没有见到角膜失代偿的报道。Chang等[21]报道丝裂霉素的兔实验研究使用0.1g/L与0.2g/L的丝裂霉素时间2min，发现内皮细胞密度下降，及角膜水肿。但兔角膜薄、内皮细胞有丝分裂与人眼有明显不同，导致兔角膜对丝裂霉素作用更加敏感。而有过报道的大多丝裂霉素并发症多由于使用浓度过高，时间过长有关。另外和角膜透明无血管也有一定关系。McDermoott等[22]研究发现20mg/L与BBS对内皮细胞作用基本相同，而200mg/L则迅速产生水肿，结构改变。丝裂霉素产生细胞毒性反应和仅产生抗增殖作用浓度明显不同[23]。因此，我们认为，本次研究中，使用丝裂霉素术后未发现任何毒性反应，角膜内皮细胞计数手术前后无显著性差异，证实了在合理的浓度（0.2g/L）和作用时间下使用丝裂霉素安全有效，丝裂霉素半衰期30min，短时间的应用可以起到抑制增殖能力而不产生细胞毒性。 有文献报道[10]术后3mo以后观察到内皮细胞密度增加，可能与角膜接触镜的停戴有关，而本项研究中术前配戴角膜接触镜仅占全部患者的7.8%，可能是术后3，6，12内皮细胞计数无变化的原因。长达12m的随诊观察及角膜内皮细胞计数表明术中0.2g/L丝裂霉素30～90s安全而有效。但是尽管如此，仍应强调术中的彻底冲洗，避免丝裂霉素与角膜缘及结膜接触。 本次研究术中应用丝裂霉素临床效果显著。术后12mo裸眼视力1.13± 0.17，最佳矫正视力1.20±0.09，屈光度0.19±0.67，而术后12mo 87.3%的眼达到1.0以上的裸眼视力，手术前后最佳矫正视力无显著性差异，这个结果对于高度近视来说，已经相当不错，比以往的PRK术后haze相比有了很大进步。甚至超过部分LASIK手术矫治高度近视的效果。我们在丝裂霉素组手术参数设置并未做出调整，术后两组的屈光度无差异表明丝裂霉素并未影响术后屈光度变化。但是由于丝裂霉素影响角膜伤口的愈合过程，可能会影响屈光度的改变，有报道出现轻度过矫现象[24]。造成研究结果不同的原因可能和使用丝裂霉素的方式有关，在本项研究中将吸血海绵吸取丝裂霉素在角膜基质床点沾，时间30s，作用后用BSS液彻底冲洗。使用浸湿丝裂霉素的海绵片可能比点沾基质床对角膜伤口影响更大，造成过矫。另外，还可能和准分子激光设备，参数设计，手术操作等有关。如有必要，可以根据自己具体情况，调整参数设计以得到更好的手术结果。术后的haze多属于1级以下，未见3级以上haze。在本次研究中，术后3mo达到高峰，此后减少。术后6mo 1级haze 21眼（8.75%），2级haze 1眼（0.83%），术后12mo 1级haze 21眼，仅占8.75%，文献报道PRK矫治高度近视术后Haze发生率高达20%[25]。从这方面说，丝裂霉素确实可以有效地降低了PRK术后的haze发生率，减少了术后回退。LASEK虽可能减少高度近视的术后Haze，但是获得一个高活力的角膜上皮瓣不是每例手术都能做到的，而且对于其降低haze的疗效临床报道并不一致，甚至有学者提出制瓣后取出上皮瓣可能得到更好的结果。在下一步的研究中，使用活体共焦显微镜对比检测两组角膜，对比研究经过丝裂霉素处理过的角膜术后上皮、基质细胞、内皮细胞、神经再生的差异，观察亚临床的haze反应，以及丝裂霉素对术后角膜细胞形态及细胞外间质造成的影响。这将为丝裂霉素在准分子激光手术中的推广使用提供更加翔实的证据。
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