【摘要】 目的 观察手法劈核治疗老年性白内障的临床效果。方法 对98例（107眼）老年性白内障行手法劈核，植入硬性人工晶体，术后3个月内观察视力、角膜散光度变化及手术并发症。结果 术后第1周视力大于等于0.5者76眼(71.03％)，0.81.0者20眼(22.47％)。角膜平均散光度术后3个月与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中4眼出现后囊膜破裂(3.74％)。 结论 手法劈核治疗老年性白内障术后视力恢复好，手术方法简单且安全有效。
【关键词】 手法劈核 白内障 晶体 人工
XIA Wenqing, ZHENG Min, MAN Xiaofei, LI Jianping
(Department of Ophthalmology, Jinan Central Hospital, Jinan 250013, China)
To observe the clinical effectiveness of manual nucleus fragmentation in senile cataracts. Methods Manual nucleus fragmentation and rigid intraocular lens implantation were performed on 98 patients (107 eyes) suffering from senile cataracts. The visual acuity, corneal astigmatism and complications were observed for 3 months postoperatively. Results Visual acuity of 76 (71.03%) eyes was up to 0.5, of 20 (22.47%) eyes between 0.8 and 1.0 at the 1st week postoperatively. Mean corneal astigmatism was not significantly different before surgery and at the 3rd month after surgeries(P＞0.05). Posterior capsule rupture occurred in 4 cases (3.74%). Conclusion Manual nucleus fragmentation for senile cataracts is effective and safe with satisfactory visual acuity after the operations.
Key words： Manual nucleus fragmentation; Cataract; Lenses, intraocular
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集2006年8月至2007年7月在我院眼科住院的老年性白内障98例（107眼），男58例，女40例，61～85岁，平均72.70岁。术前视力从0.3到光感（+），根据EmeryLittle晶体核硬度分级标准［1］，Ⅱ级核27眼，Ⅲ级核59眼，Ⅳ级核21眼，排除有眼手术史及晶体脱位或半脱位患者。
1.2 检查方法及人工晶体 所有患者在术前及术后1天、1周、1月和3月检查裸眼及矫正视力，角膜曲率，眼前节情况及手术并发症，按SRKⅡ公式计算术后屈光度为-0.5D选用光学直径为6mm PMMA硬性人工晶体。
1.3 手术方法 术前均用复方托吡卡胺眼水散瞳，倍诺喜滴眼液表面麻醉，1.5mm钻石刀于3点左右 角巩膜缘近角膜做侧切口，前房注入粘弹剂，于10点左右角巩膜缘外1.0mm用3.1mm宽梯形钻石刀做隧道长1.75～2.0mm的主切口，无需止血，用撕囊镊做直径5.5～6.0mm的连续环形撕囊，若核硬度为Ⅳ级撕囊直径为6.0～7.0mm,若撕囊失败改为开罐式截囊。充分水分离，水分离时大部分都能使核的一半脱出囊袋，用钝针头把晶体核完全脱位于前房，于晶体核上下分别注入少许粘弹剂，用带蘑菇头的劈核器从侧切口伸入前房顶住下方晶体核赤道中央部，再用晶体植入镊，从主切口伸入前房刺入上方晶体核赤道中央部，同时双手向晶体核中心用力使晶体核劈成两半。扩大主切口到6.0～6.5mm,用晶体圈套器把晶体核套出前房，用平衡盐液从主切口注入前房，随压迫主切口的后唇，把核上皮质冲出前房，剩余周边皮质用注吸器吸除，若上方皮质难以吸除，稍扩大侧切口用注吸器吸除，再注入粘弹剂，植入人工晶体，水化密闭主侧切口形成前房，用庆大霉素、地塞米松混合液冲洗眼表,术后用典必殊滴眼液2周。
1.4 统计学处理 所有数据应用SPSS10.0软件包进行统计处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后视力 裸眼视力第1天≥0.5者51眼(47.66％)，术后1周、 1月及3月≥0.5者分别为76眼(71.03％)、77眼(80.21％)和74眼(84.09％)，较术后第1天明显增高，见表1。 表1 术后不同时间视力分布
（％）（％）第1月眼数（％）（％）0.2～0.4 56 52.3431 28.9719 19.7914 15.91≥0.5 51 47.6676 71.0377 80.2174 84.090.8～1.0 21 19.6320 22.4728 31.4630 33.712.2 角膜散光 术后1天、1周、1月角膜平均散光度与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后3月与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 手术前后不同时间角膜平均散光度(±s)D
眼数平均散光度 t值P值手术前 1070.91±0.56术后1d 1072.28±0.82 4.40＜0.05术后1周1071.81±0.61 3.93＜0.05术后1个月961.63±0.52 4.02＜0.05术后3个月881.10±0.48 1.64＞0.052.3 术后角膜及前房情况
2.3.1 角膜水肿 术后第1天,切口轻度水肿35眼，轻度瞳孔区内弹力层皱褶58眼，全角膜水肿14眼。术后1个月,13眼轻度瞳孔区内弹力层皱褶，83眼全部角膜透明。
2.3.2 前房闪辉 裂隙灯检查，术后第1天,未见明显光闪者22眼，细小光闪65眼，粗大光闪者20眼。1周后，细小光闪18眼，其它前房闪辉都消失。
2.4 手术并发症
2.4.1 后囊膜破裂 术中后囊破裂4眼（3.74％），用干吸法尽量除去晶体皮质，3例睫状沟植入后房人工晶体，1例后囊破裂范围近两个象限植入前房人工晶体。
2.4.2 前房出血 术后无明显前房出血，前房虹膜表面少量凝血5眼，其中2眼为糖尿病患者。
2.4.3 其他 有3眼在5点左右半个钟点虹膜根部局限性断离，这与左手劈核器操作不慎有关。未见有角膜内皮失代偿、眼内炎及爆发性脉络膜出血等严重并发症。
3 讨 论
本文采用手法水平劈核，把晶体核劈成两半，使6mm的隧道切口以适应硬性人工晶体的植入，此手术方法既有超声乳化碎核及隧道切口的特征，也有现代白内障囊外摘除术操作简单安全不依赖于昂贵手术设备的优点。国内外文献报道，术后角膜散光与手术切口长度成正比［23］。本结果显示，术后1周及1月的角膜平均散光度都高于3.2mm切口的角膜散光度［2］，但明显低于现代囊外白内障摘除手术的角膜散光度［4］，术后3个月平均角膜散光度与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），而且仅存在约1D左右的角膜散光变化。术后1周裸眼视力≥0.5者占71.03％,术后1月裸眼视力≥0.5者占80.21%。术后炎症反应轻,全角膜水肿线状混浊术后第1天占13.08%,经用激素眼药水术后1月,角膜透明者占90.68%。
手法劈核治疗白内障的优点：① 手术设备低廉，操作简便。手术无需使用超声乳化设备，成本明显下降，非常适合没有超乳设备的经济欠发达地区。只要熟练掌握现代囊外白内障手术的医生就可容易操作，无较长的学习曲线。手术切口位于角巩膜缘且偏向一侧，这可避免因巩膜隧道切口靠后眼眶过深致器械在前房活动不便；② 手术时间短，由于采用表面麻醉无需止血及上直肌固定,不但节省了球后麻醉剪开结膜和止血的时间,而且避免了球后或球周麻醉的意外发生,患者无明显疼痛不适,手术时不使用前房维持器，平均手术时间为10～20min；③ 手术安全性高。由于水平操作，对角膜内皮和后囊膜干扰少，且进入前房器械小巧，加之粘弹剂的保护作用，后囊破裂率较低，仅为3.74%。
手法劈核的技巧。为了顺利劈核，首先要把晶体核从囊袋里上浮到前房，瞳孔越大越好，若遇到瞳孔散不大，可先用两个sinskey钩机械扩大瞳孔再用粘弹剂扩大瞳孔，一般都能使瞳孔扩大到中等偏大以上。如果核的硬度到了Ⅳ级，环形撕囊或截囊的直径最好大于6mm，一般为6.5mm为宜,这样水分离时晶体核都能从一侧脱出于囊袋。在晶体核的上下方注入少许粘弹剂，一则保护角膜内皮和后囊膜，二可使晶体核处于水平位置，再于5点晶体赤道部方位注入少许粘弹剂，使劈核器有活动空间以利劈核。劈核时两手同时向晶体核中心用力，快劈开时两手有一个向外的力量，这样使劈核更有效。若晶体核较硬，周边连接的部分最好用粘弹剂分开，尽量减少器械在眼内的操作。若晶体核为Ⅱ级，因为核软无法劈开，可直接多次用圈套器把核拖出眼外。皮质的清除：用顿针头从主切口向前房注入平衡盐水同时压迫后唇，核上皮质及细小的碎核都能从主切口清除。剩余的周边皮质特别是主切口方位难以从主切口清除时，可适当扩大侧切口，以至不易损伤后囊膜及悬韧带。
总之，手法劈核治疗老年性白内障安全有效，特别适合广大的经济欠发展地区。
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