【摘要】 目的：探讨正常人、NTG患者、可疑NTG患者视盘周围视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer,RNFL）的变化特点并分析光学相干断层扫描成像仪（optical coherence tomography,OCT）检查各参数诊断(normal tension glaucoma,NTG)的能力。方法：用OCT检查46例（80眼）NTG患者，43例（80眼）可疑NTG患者，40例正常人(80眼)视盘周围RNFL厚度，对OCT参数进行受检者操作特性曲线（ROC曲线）分析。结果：OCT参数(average. Thick, Avg.Thi)等在NTG患者、可疑NTG患者和正常人3组间差异有统计显著性意义（F=14.17123.03,P<0.05）。区分NTG和正常人时OCT检查诊断准确性最高的参数Avg.Thi的受检者操作特性曲线下面积（AUC）明显大于区分可疑NTG和正常人时OCT检查诊断准确性最高的参数Avg.Thi的AUC(P<0.01)。结论：NTG患者视盘周围RNFL的厚度较正常人和可疑NTG患者变薄。OCT检查能够帮助诊断NTG，OCT检查区分NTG和正常人的能力要高于区分可疑NTG和正常人的能力。
关键词：光学相干断层扫描成像仪；正常眼压性青光眼；视网膜神经纤维层；可疑正常眼压性青光眼
引言
青光眼居全球致盲性眼病的第2位，是一种可导致不可逆性视功能丧失的进行性眼病，其防治的关键在于早期检测、早期诊断及有效治疗。对于眼压属正常范围的NTG患者，以往其早期诊断常依赖于视野检查。现已证实，临床检查出视野缺损以前，青光眼患者已有40％～50％的RNFL丧失[1]，RNFL的缺损可早于常规视野所检测出的视野缺损4～6a[2]，对RNFL进行详细检查可以发现更早期的青光眼损害。光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography，OCT)是一种能够获得RNFL厚度的仪器。OCT在青光眼视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)检测方面的应用已有诸多文献报道[38]，且一致认为它能够区分健康人和青光眼患者，可早期敏锐地发现RNFL变薄或缺损等病理改变[1,911]。关于OCT检测正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者视盘周围RNFL厚度的应用报道较少，其诊断NTG的准确性目前尚不清楚。因此我们采用OCT测定正常人、NTG患者、可疑NTG患者视盘周围的RNFL厚度，探讨其RNFL的变化特点并分析OCT各参数诊断NTG的准确性。
1对象和方法
1.1对象 所有受检者经色盲检查本检查无色盲，屈光间质无明显混浊（裸眼或矫正视力≥0.6),屈光不正球镜≤±5.00DS、柱镜≤±3.00DC[12]。包括以下3类，分别的入选标准为：A：NTG患者采用英国Moorfields眼科医院的诊断标准[13]，所有病例扩瞳后经一位青光眼专业医师进行裂隙灯显微镜和眼底检查。(1)未经治疗的24h平均眼压≤21mmHg(1kPa=7.5mmHg)，且测量值无1次>24mmHg(Goldmann压平式眼压计)；(2)房角开放；(3)无造成青光眼视神经病变的继发性原因，如既往外伤性眼压升高、长期应用皮质类固醇药物、葡萄膜炎病史等；(4)有典型的青光眼视神经损害(青光眼杯形成及盘沿丧失)；(5)常规视野检查发现与青光眼视神经损害一致的视野缺损；(6)青光眼损害呈进行性。此外需通过核磁共振或X线断层摄影排除影响视神经或视野的眼内及颅内病变。B：可疑NTG患者入选标准[14]：(1) 双眼眼压长期低于20mmHg（Goldmann压平式眼压计）且最近4wk未用抗青光眼药物治疗；(2)正常开放的房角；(3)出现青光眼性视神经改变(C/D>0.7，盘沿变薄,视神经纤维层的缺损, 两眼C/D比相差>0.2)；(4)常规视野检查示青光眼性视野改变；(5)用核磁共振或X线断层摄影检查无影响视神经或视野的眼内及颅内病变。以上3,4项只能满足一项。C：正常人入选标准[15]：(1)裸眼或矫正视力≥0.8；(2)眼压≤20mmHg(Goldmann压平式眼压计)；(3)房角镜检查证实房角开放；(4)前置镜检查眼底视盘正常,双眼C/D比相差≤0.2；单眼C/D比≤0.6；完整的盘沿而无视乳头旁出血，切迹，局部苍白缺血，或RNFL缺损；(5)常规视野检查结果正常；(6)无青光眼家族史以及其他内眼及视神经疾患。
1.2方法
1.2.1 OCT检查[15] OCT检查前均用5g/L托吡卡胺滴眼液（tropicamide）扩瞳（瞳孔直径>5mm)。采用OCT（stratus OCT, OCTⅢ；Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA）进行RNFL厚度测量。扫描线深度：2mm，图像像素：500×500像素。以视盘为中心，采用直径为3.4mm的光环对视盘周围视网膜进行环形扫描，测量环形RNFL切面4个象限(右眼为上方46°～135°, 颞侧136°～225°, 下方226°～315°和鼻侧316°～45°；左眼为上方46°～135°, 鼻侧136°～225°, 下方226°～315°和颞侧316°～45°）的平均厚度、厚度最大值和厚度最小值，所有参数每眼均自动扫描3次后由计算机计录并输出平均值。
1.2.2研究指标 RNFL平均厚度（average.Thick，Avg.Thi）、上方RNFL平均厚度（superior average，Savg）、下方RNFL平均厚度（inferior average，Iavg）、鼻侧RNFL平均厚度（nasal average，Navg）、颞侧RNFL平均厚度（temporal average，Tavg）、上方RNFL厚度最大值（superior maximum，Smax）、下方RNFL厚度最大值（inferior maximum，Imax）、RNFL最厚处和最薄处厚度之差（maximumminimum，MaxMin）及一些比值参数：Imax/Smax，Smax/Tavg，Imax/Tavg，Smax/Navg。
统计学处理：采用统计学软件SPSS 11.0分析。采用单因素方差分析(oneway analysis of variance，ANOVA)进行比较。OCT检查中各参数的诊断准确性采用受检者操作特性曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）下的面积（the area under ROC，AUC）[1]来评估。用Medcalc软件对AUC的差异进行非参数检验。
2结果
2.1入选对象的一般情况 共入选NTG患者46例80眼，可疑NTG患者43例80眼及正常人40例80眼，入选对象的一般情况(表1)。3组间性别、眼别差异无统计显著性意义。3组间年龄差异有统计显著性意义（P=0.00）。
表1 各组年龄、性别、左右眼别的一般情况（略）
表2 NTG、可疑NTG和正常人OCT检查的参数比较（略）
表3 OCT检查参数在区分NTG和正常人时及在区分可疑NTG和正常人时的受检者操作特性曲线下面积（略）
2.2 3组人群间OCT检测各参数的比较 NTG、可疑NTG和正常人OCT检查的各参数比较(表 2，图 1）。Avg.Thi、Savg、Iavg、Tavg和Navg值3组之间两两比较差异均有统计显著性意义，其中除Tavg值外，Avg.Thi、Savg、Iavg和Navg值在NTG组中最小，可疑眼组次之，正常人组中最大，而Tavg值在NTG组中最小，正常人组次之，可疑眼组中最大；MaxMin、Smax和Imax值在NTG组与另两组间差异均有统计显著性意义，MaxMin、Smax和Imax值在NTG组中较小。
2.3 OCT检查各参数的ROC曲线分析 区分NTG和正常人时，AUC最大的3个参数依次是Avg.Thi，Iavg，Savg，区分可疑NTG和正常人时AUC最大的3个参数依次是Avg.Thi，Iavg，Navg（表 3）。OCT检查各参数的约登指数，在诊断特异性分别为90%和80％时的敏感性(表4)。区分NTG和正常人时约登指数最高的是参数Avg.Thi（0.88），区分可疑NTG和正常人时也是参数Avg.Thi（0.43）。在区分NTG和正常人中，诊断特异性为90%和80％时，敏感性最高的参数均是Avg.Thi（均93％）；在区分可疑NTG和正常人中，诊断特异性为90%时，敏感性最高的参数是Smax/Navg（40％），诊断特异性为80％时，敏感性最高的参数是Avg.Thi（54％）。如图2，区分NTG和正常人时OCT检查诊断准确性最高的参数Avg.Thi的AUC明显大于区分可疑NTG和正常人时OCT检查诊断准确性最高的参数Avg.Thi的AUC(P<0.01)，提示OCT检查参数Avg.Thi区分NTG和正常人的诊断准确性要高于区分可疑NTG和正常人的诊断准确性。
表4 OCT检查各参数的约登指数和在诊断特异性分别为90%和80％时的敏感性（略）
图1 NTG组，可疑NTG组和正常人组RNFL平均厚度的比较（略）
图2 区分NTG和正常人及区分可疑NTG和正常人时诊断准确性最高的参数（Avg.Thick）的ROC曲线。两者曲线下面积差异有统计显著性意义(P<0.01)（略）
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