【摘要】 后囊膜混浊（posterior capsule opacification, PCO)又称后发性白内障是现代白内障囊外摘出或超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后最常见的晚期并发症，如何防治后发性白内障一直是眼科学者关注的焦点，并不断在此领域取得新的进展。拟对近年来后发性白内障防治中手术方式的改进、人工晶状体自身特性的影响、囊袋张力环的应用、密封囊灌洗技术的开展和基因治疗等方面的研究进展和发展趋势加以综述。
【关键词】 后发性白内障 晶状体上皮细胞 人工晶状体 囊袋张力环
Novel strategies in prevention and treatment of posterior capsule opacification
Jie Wei, Hua Jiang
Department of Ophthalmology, General Hospital of Jinan Command, Jinan 250031, Shandong Province, China
Abstract
Posterior capsule opacification (PCO) remains a significant clinical problem after modern extracapsular cataract surgery and phacoemulsification with intraocular lens implantation. Tremendous advances have been made in terms of surgical techniques, material and design of intraocular lens (IOL), capsular tension rings and the sealedcapsule irrigation technique, as well as gene therapeutic methods to prevent PCO. The literatures in this area were summarized and an update on current and future means and trends to reduce or prevent PCO formation was discussed in this review.
KEYWORDS: posterior capsule opacification; lens epithelial cells; intraocular lens; capsular tension ring
0引言
现代白内障囊外摘出或超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术是目前国际上首选的白内障复明方法，手术技巧日臻完善。但因术后残留的或新生的晶状体上皮细胞（lens epithelialcells，LEC）在后囊膜上的增殖、移行、纤维化而引起的后囊膜混浊（posterior capsule opacification，PCO）即后发性白内障（aftercataract），作为术后最常见的晚期并发症，仍然是影响术后远期视力恢复效果的主要原因。Nd：YAG激光是目前治疗PCO最常用的有效方法[13]，但仍会出现一定的并发症，如视网膜脱离、黄斑囊样水肿、人工晶状体移位损伤、炎症及眼压升高等。因此，寻找切实有效的防治方法一直是眼科学者关注的重要课题。本文主要对近年的相关研究进展作一综述。
1膜处理方式的改进
1.1前囊膜连续环形撕开 最近十余年的手术实践表明，前囊膜连续环形撕开（continuous curvilinear capsulorrhexis，CCC）是降低PCO最理想的截囊方法。撕囊口处的LEC因失去了接触抑制，在术后增殖较为活跃。而CCC的撕囊口光滑连续，边缘面积较开罐式等截出的不规则锯齿状边缘面积小，减少了LEC的增生；且囊袋内张力大，不易放射状撕裂，有利于最大限度的清除皮质和LEC。撕囊口的大小也会影响PCO的发生。Smith 等［4］发现术后1a撕囊口完全被人工晶状体视部覆盖者后囊膜皱褶较少，LEC向后囊膜移行明显较慢，PCO的形成显著降低，PCO的发生率与撕囊口被人工晶状体视部覆盖的程度呈显著负相关(P<0.01)。分析可能是撕囊口小于人工晶状体视部时，人工晶状体将前、后囊膜隔开，以机械屏障作用阻止LEC向后囊膜移行。Aykan等［5］的临床研究也发现，同样植入视部直径5.5mm的acrylic人工晶状体，撕囊口较小（4.5～5.0mm）的患者术后6mo PCO的发生率较撕囊口较大（6.0～7.0mm）的患者显著降低，后囊膜的皱缩现象也较少见。理想的撕囊口大小应使囊口边缘超过人工晶状体视部边缘0.5mm左右。
1.2后囊膜连续环形切开 PCO的发生与年龄呈负相关，年龄越小发病率越高，儿童及青少年白内障术后1a内几乎100%发生PCO，婴幼儿在术后数月即可发生［6］。所以，在PCO发生率特别高的学龄前、配合欠佳及预计术后反应较重的儿童行一期后囊膜连续环形切开（posterior continuous curvilinear capsulorrhexis，PCCC）可进一步清除LEC增生移行的支架，联合人工晶状体囊袋内植入并将其视部夹持在后囊撕囊口内，在一定程度上预防或延缓了PCO的发生［7,8］。
1.3后囊膜切除加前部玻璃体切割术[9] 尽管联合行PCCC，术后LEC仍可沿完整的玻璃体前界膜继续增生移行，重新致视轴区混浊。目前很多学者认为，行一期后囊膜切除加前部玻璃体切割术（primary posterior capsulotomy and anterior vitrectomy，PPC+AV）可显著降低PCO的发生。Alexandrakis等［10］对76眼行PPC+AV术者平均随访29.4mo，发现年龄<6mo的28眼中6眼发生PCO(21%),年龄>6mo的48眼中仅有1眼发生PCO(2%)。Hosal等［11］观察了190眼不同术式的儿童白内障手术，其中42眼保留完整的后囊膜，28眼行PPC，120眼行PPC+AV，平均随访6a，发现术后各组视轴区PCO的发生率分别为79%、43%和22%(P<0.01)。术后均未见视网膜脱离、大泡性角膜病变、晶状体偏位、继发性青光眼等并发症。Kugelberg等［12］研究认为，年龄小于62mo的儿童较年龄较大的儿童更有可能在术后因为后发性白内障而需二次手术治疗；小于7岁的儿童术中是否行前部玻璃体切除对术后后发性白内障的发生率有影响，而对大于7岁的儿童没有影响。但PPC+AV手术毕竟破坏了玻璃体前界膜，可能诱发远期的不良反应，因此有些学者持不赞同意见，认为行PCCC加人工晶状体视部夹持即可较好的预防儿童术后PCO形成［13,14］，但纵观文献，少有PPC+AV术后发生黄斑水肿或视网膜脱离的报道，说明该术式已具有较高的安全性。
2人工晶状体自身特性的影响
2.1人工晶状体材料 现今临床应用最广泛的人工晶状体材料主要有聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）、硅凝胶（silicone）和疏水性聚丙烯酸酯（hydrophobic acrylic）。以往多认为PMMA后房型人工晶状体对LEC的黏附性最强，因此术后PCO发生率较高。大量临床研究证实，疏水性丙烯酸人工晶状体对胶原黏附力最高，且可使LEC在其表面形成一单细胞层并最大限度维持上皮表型，很少向成纤维细胞转化［15］，使光学部与后囊膜和单层的LEC紧密相贴，所以PCO的发生率显著降低；硅凝胶人工晶状体不易黏附组织并且常温下性质稳定，术后PCO发生率介于两者之间。Hollick等［16］报告植入PMMA、硅凝胶和AcrySof三种人工晶状体术后3a, PCO发生率分别为57%、39%和9%，Nd：YAG激光后囊膜切开率分别为26%、14%和0%。Halpern等［17］的临床研究发现植入AcrySof人工晶状体者术后PCO发生率（19%）明显低于植入第二代硅凝胶人工晶状体者（45%）。许立帅等［18］通过对比观察也发现在预防PCO方面，疏水性丙烯酸IOL Acrysof SA60AT要优于亲水性丙烯酸IOL Rayner Cflex。
2.2人工晶状体光学部边缘形状 但近来许多的临床及实验研究表明：在导致PCO的人工晶状体因素中，光学部边缘如何设计比应用何种材料更为重要。Peng等［19］观察到边缘矩形锐利的PMMA、硅凝胶和聚丙烯酸酯人工晶状体均有明显阻止LEC移行的作用，其视部后方的囊膜明显较少或没有细胞，而传统的双凸圆形边缘的人工晶状体，不论是PMMA、硅凝胶或聚丙烯酸酯材料均无此作用。Findi等 ［20］和Rabsilber 等［21］的研究也表明，植入边缘变为直角的硅凝胶人工晶状体后，其PCO的发生率即与疏水性聚丙烯酸酯晶状体相似甚至更低。Nishi等 ［22］将直角边缘硅凝胶晶状体植入兔眼，发现LEC的细胞核变细拉长，后囊膜发生弯曲，术后1d;3,4,7wk行Ki67免疫组化染色均为阴性，说明LEC处于G0期；植入圆形边缘硅凝胶晶状体的兔眼不但后囊膜和人工晶状体表面被LEC覆盖，Ki67免疫组化染色也呈阳性，说明LEC处于增殖期。原因在于锐利的直角边缘能促使囊膜与人工晶状体光学部紧密相贴，使边缘处囊袋紧贴成脊，后囊膜沿其直角边缘形成一个明显的非连续的锐利直角弯曲，诱导LEC产生接触抑制，可有效阻止LEC的迁移，减少PCO的发生机会。人工晶状体光学部边缘越锐利，产生的囊膜弯曲越明显，防止PCO的效果越显著［23］。
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