|
3囊袋张力环的应用
3.1囊袋张力环 囊袋张力环（capsular tension ring，CTR）最早产生于1991年，由Hara等［24］为了维持囊袋的圆形轮廓，解决晶状体偏心和移位而发明，以硅胶为材料，可容纳人工晶状体襻。此后经过多次改进，其中，Nishi等［25］于1998年根据屏障效果和接触抑制理论改良了传统的CTR，将环的边径加宽增厚，称为囊袋弯曲环（capsular bending ring，CBR）。
3.2囊袋张力环预防PCO CTR目前在临床上主要应用于外伤、晶状体脱位、睫状小带松弛或断裂等病例，协助维持囊袋的稳定。但近期研究发现，植入CTR还可以防止LEC的增生与移行，预防前、后囊膜混浊的发生，改良后的CBR对PCO的抑制作用更强。Nishi等［25］将具有矩形边缘的PMMACBR植入兔眼模型中，发现术后连续环形撕囊口无明显的收缩，观察3mo前囊膜边缘无纤维化出现，眼底保持清晰。Nishi等［26］还进一步观察到植入CBR的患者术后前囊膜纤维化发生率仅为30%，CCC边缘与人工晶状体间距离术后2a仍有80%存在，未见LEC在晶状体光学面生长，前囊膜皱缩少见，CCC面积无明显减少，术后2a, 42例患者仅有4例因PCO需Nd：YAG激光治疗。而未植入CBR的患者中，100%发生前囊膜纤维化，CCC边缘与人工晶状体间距离术后1a内即消失，较多LEC在晶状体光学面生长，前囊膜皱缩，CCC面积也明显减少，术后2a有17例因PCO需Nd：YAG激光治疗，比例明显高于植入CBR的患者。原因可能是：环的侧宽加大后，对囊袋边缘的弯曲力增加，更利于抑制囊袋的收缩和纤维化，锐利的矩形边缘还可使移行的LEC形成接触抑制。
3.3新式封闭式折叠张力环 CBR植入术后并不能完全抑制PCO的发生，原因可能是在囊袋内距前囊中心较远的LEC可以逐渐向后囊膜增生移行［27］。而且由于眼前段解剖结构不同，虽然增加环的宽度可抑制更多的周边部LEC，但也可能引起虹膜或睫状体炎。另外，环的两端开口处无屏障作用，LEC可通过开口处向后囊膜移行。Dick［28］于2005年发明一种新的封闭式折叠张力环（closed foldable capsular rings，CFCR），它是按照人工晶状体的设计原则设计的，由16个部分组成，8个疏水环和8个亲水环，高0.8mm，环的边缘为锐利正方形，环的直径9.0～10.2mm。植入104例成人患眼后观察6mo，所有患者无明显PCO及其他术后并发症发生。CFCR在囊袋内可形成360°的屏障，抑制囊袋的收缩力明显强于CTR，可避免前后囊接触，维持囊袋开放，晶状体光学面未见LEC增殖，减少了PCO的发生，远期效果有待进一步观察。
4密封囊灌洗技术
目前，大多数预防PCO的药物因对角膜内皮等眼内组织的明显或潜在的毒性作用，临床应用受到极大限制。Maloof 等［29］于2003年报道了一种密封囊灌洗（sealed capsule irrigation，SCI）技术以解决此难题，在白内障术中通过一种密封灌洗装置，暂时密封前囊口，使药物靶向作用于被隔离的LEC而避免接触其他组织。Agarwal等［30］进一步报道了一种一次性的SCI辅助用具Perfect Capsule，由硅胶材料制成，外径7.0mm，内径5.0mm，可以折叠植入，暂时密封小于5.0mm的撕囊口，其边缘两个相邻的通道可分别供灌洗液进出囊袋，灌洗结束后再将其取出。Triton X100是一种非特异性、毒性较大的药物，Maloof等［31］发现若仅以Triton X100灌注行晶状体超乳吸除术后的兔眼前节5min，组织学检查显示角膜、虹膜、周边视网膜等均受到严重损伤；而与Perfect Capsule合用后，LEC几乎被完全破坏并且周边组织没有明显损伤，证实了SCI良好的临床应用潜力和前景。Duncan等［32］利用SCI技术,分别以Tg 、5FU、高渗盐水、蒸馏水灌注培养的人LEC 2min，结果显示：对LEC的抑制作用，最初以高渗盐水最有效，其他依次为5FU>water>Tg；2wk后，Tg组细胞死亡最显著；4wk后，Tg组LEC全部死亡。不仅说明Tg是一种很有前景的抗PCO药物，也进一步证明SCI技术可提供保护性的术中药物囊袋内灌洗，使药物特异性地靶向作用于LEC，又避免了对其他眼内组织的毒性作用。
5基因治疗
5.1自杀基因 单纯疱疹病毒胸苷激酶（herpes simplex virus thymidine kinase，HSVtk）基因是目前研究较深入的自杀基因。Yang等［33］将带有HSVtk基因和绿色荧光蛋白的慢病毒载体转染至人LEC内，同时应用丙氧鸟苷（GCV），结果成功转染95%以上LEC，转染的LEC多呈凋亡或坏死状态，为治疗PCO提供了新的思路。王冰等［34］的研究发现，HSVtk基因介导的GCV治疗不仅可以杀死转染了HSVtk的分裂相LEC，而且还可杀死邻近的未转染LEC，这一现象被称为“旁观者效应”，这一效应明显扩大了HSVtk/GCV体系对LEC的杀伤作用，有望成为应用药物治疗PCO的新方法。
5.2 细胞周期调控相关基因 细胞周期调控的核心机制为细胞周期蛋白激酶(cyclin dependent kinase，CDK)与其调节亚基细胞周期蛋白(cyclin)结合形成复合物而被激活，调控细胞的生长、DNA复制及细胞分裂等重要过程。细胞周期蛋白激酶抑制因子(cyclindependent kinase inhibitor，CKI)基因可以通过与cyclin/CDK复合物黏附使其失活，导致细胞周期停止，阻断细胞增殖。p21是最早发现并被克隆的CKI，可与多种CDK竞争结合细胞周期蛋白，使细胞生长受阻于G1期，而G1期的启动是细胞周期的关键。 吴明星等［35］对体外培养永生化人LEC系HLEB3进行细胞周期同步化，流式细胞仪检测显示G1期细胞明显增多且G1期明显提前，LEC漂浮死亡增加;而且 cyclin E、
CDK2和 p21三者间无论在转录水平还是在蛋白水平，都存在明显的表达不平衡。由此认为，HLEB3细胞的无限增殖可能是由于此三者间表达的平衡失调所致，而PCO的发生可能是白内障术后特定的时限内存在的cyclin、CDK和CKI表达失衡启动了LEC增殖的过程所致。
5.3抗凋亡基因 Bcl2基因是重要的抑制细胞凋亡基因。Lee等［36］分析了前极性、核性白内障和透明晶状体LEC的死亡情况，同时检测 bcl2和 bax基因的表达程度，结果发现前极性白内障患者LEC的凋亡细胞数量显著增加，而bcl2mRNA及其蛋白的表达显著下降。Fromm等［37］认为 bcl2基因不是通过直接抑制致凋亡基因p53发挥抗凋亡作用的，因为 bcl2基因的过度表达可使转基因鼠晶状体纤维细胞死亡显著减少， 但同时发现转染了bcl2基因的鼠晶状体细胞p21增多，而p21是p53调控的靶基因。
基因治疗在实际运用中还面临许多问题，怎样控制“细胞毒”基因只特异性转染靶细胞、基因转入后未被激活、过度表达或表达不足等诸多问题均有待解决，目前尚未进入临床应用。
总之，目前对于后发性白内障的防治研究已在多个方面获得新的进展，很多方法已应用于临床并取得了明显的预防效果，但还未能将其发生率降到令人满意的程度。眼科工作者要进一步开展相关实验和临床研究，尽早取得更加突破性的进展，并尽可能减少并发症的发生，恢复患者视力，提高手术效果。
【参考文献】
1徐俊.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的临床应用.国际眼科杂2007;7(1):253
2宋艳萍,丁琴,刘琼,等.Nd:YAG激光切除儿童后发性白内障50例.国际眼科杂志2005;5(3):564565
3王建明,孙乃学,冯海晓,等.Nd:YAG激光两种切开方法治疗儿童后发性白内障的临床研究.国际眼科杂志2008;8(8):15821583
4 Smith SR，Daynes T，Hinckley M, et al. The effect of lens edge design versus anterior capsule overlap on posterior capsule opacification. Am J Ophthalmol2004;138(4): 521526
5 Aykan U，Bilge AH，Karadayi K, et al. The effect of capsulorhexis size on development of posterior capsule opacification: small (4.5 to 5.0 mm) versus large (6.0 to 7.0 mm). Eur J Ophthalmol2003;13(6):541545
6 Pandey SK, Wilson ME, Trivedi RH, et al. Pediatric cataract surgery:current techniques, complication and management. Int Ophthalmol Clin2001;41(3):175196
7 Raina UK，Mehta DK，Monga S, et al. Functional outcomes of acrylic intraocular lenses in pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg2004;30(5):10821091
8 Ram J, Brar GS, Kaushik S, et al. Role of posterior capsulotomy with vitrectomy and intraocular lens design and material in reducing posterior capsule opacification after pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg2003；29(8):15791584
上一页 [1] [2] [3] 下一页 |
