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3讨论
3.1 OCT检测青光眼视网膜神经纤维层缺损的原理和优势 青光眼导致视功能损害的病理基础主要是视网膜神经节细胞凋亡和神经纤维丧失，表现为视盘损害和视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）。RNFLD反映视网膜神经节细胞轴索的损害程度，直接导致视功能损害，具有高度特异性，出现在视野缺损之前，因此只要确认了结构性损害即解剖的视盘损害(包括视杯扩大和盘沿缩窄)或RNFLD，就可施行“视野前诊断”[16]，这对NTG的早期诊断尤其重要。也就是说视网膜神经纤维层检查对NTG的早期诊断极有帮助[17,18]。尽管检眼镜等常规检查对视盘、RNFL等结构的形态学改变的评价在临床实践中发挥了重要作用[19]，但其主观性较强，不能定量检测RNFL厚度，不便于比较和随访。第三代光学相干断层扫描成像仪(OCT)，是一种高分辨率能够重复获得RNFL厚度的装置，其采用850nm波长的激光扫描，通过来自被扫描组织不同成分的反向散射光的返回延迟时间来区分不同组织层[20]。与其它RNFL成像技术如海德堡视网膜拓扑仪（heidelberg retina tomograph，HRT）、扫描激光偏振仪（scanning laser polarimeter，GDx VCC）相比，OCT检测RNFLD具有独到之处。首先，其从视网膜的剖面图像中直接获得RNFL的绝对厚度，分辨率达10μm,能够起到类似活体组织病理检查的作用。其二，OCT轴向分辨力高，除可准确测量RNFL的平均厚度、RNFL的横截面积等参数外，还可用象限、钟点来表示RNFL厚度分析结果。第三，由于OCT扫描速度快，检测光为近红外光，减少了检查过程中患者的不适感，角膜、晶状体的屈光因素不影响测量结果，可重复性高，能为随访提供可靠依据[21,22]。Naithani等[23]发现OCT比HRT能更好地区分早中期青光眼患者和正常人。
3.2 NTG，可疑NTG和正常人OCT检查结果的比较 Chen等[15]通过OCT检查发现原发性开角型青光眼患者的Avg.Thi、Savg、Iavg和Navg均薄于正常对照组。Bowd等[24]通过OCT检测发现高眼压症患眼的Avg.Thi比对照组薄。Mok等[25]报道青光眼和可疑青光眼间RNFL厚度也有显著差异。本研究发现RNFL平均厚度和四象限RNFL平均厚度在3组间差异均有统计显著性差异，其中除Tavg值外，Avg.Thi、Savg、Iavg和Navg在NTG组中最小，可疑眼组次之，正常人组中最大，证实NTG患者和可疑NTG患者的RNFL厚度变薄。而Tavg值在NTG组中最小，正常人组次之，可疑眼组中最大，即正常人颞侧RNFL平均厚度薄于可疑NTG患者，这可能与可疑NTG患者RNFL的厚度不符合ISNT规律有关。
3.3 OCT检查各参数帮助诊断NTG的准确性 Pueyo等[26]发现OCT区分青光眼患者和正常人时的最佳参数是Avg.Thi,其在特异性为95％时的敏感性为66％。Mastropasqua等[27]发现区分高眼压症患者和正常人时最佳OCT参数是Iavg/Savg(AUC=0.85, 特异性为92%时敏感性为67％)。Kanamori等[22]发现区分青光眼患者和正常人时OCT参数AUC最大的是6点钟方位RNFL厚度、Savg和Avg.Thi；区分早期青光眼患者和正常人时则依次是7点钟方位RNFL厚度、Iavg和Avg.Thi。区分可疑青光眼患者和正常人时特异性为90％的最高敏感性是53％，而区分早期青光眼患者和正常人时特异性为91％的最高敏感性是74％。本研究结果中OCT检查参数诊断的敏感性与之基本相近，诊断特异性为90％时，区分NTG和正常人时最高敏感性是93％，区分可疑NTG和正常人时最高敏感性是40％。
Chen等[15]发现区分早期开角型青光眼患者和正常人时最佳OCT参数依次是Avg.Thi和Iavg，其AUC分别是0.812和0.793，Nouri等[12]研究发现区分早期青光眼患者（有常规视野缺损）和正常人时最佳OCT参数是11点方位RNFL厚度（AUC＝0.93），区分可疑青光眼患者和正常人时最佳OCT参数是Savg(0.84)，且这两个参数的AUC差异有统计显著性意义（P=0.03）。OCT检查中提示诊断真实性的约登指数和提示诊断准确性的ROC曲线下面积在区分NTG和正常人时是参数Avg.Thi最大，在区分可疑NTG和正常人时也是Avg.Thi最大，提示OCT众多参数中Avg.Thi的诊断价值最高。
区分NTG和正常人OCT时检查诊断准确性最高的参数Avg.Thi的AUC要大于区分可疑NTG和正常人时OCT检查诊断准确性最高的参数Avg.Thi的AUC，且区分NTG和正常人时OCT各参数在特异性为80％和90％时的敏感性均高于区别可疑NTG和正常人时的敏感性，表明OCT检查区分NTG和正常人的能力要强于区分可疑NTG和正常人的能力。OCT作为青光眼诊断的一种新的检查方法，还需要更多的研究，特别是一些前瞻性的研究来进一步证实其临床应用价值，如对本研究中的可疑NTG患者，特别是对已有B/YP和OCT检查异常的患者进行随访观察，将有重要的临床意义。
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