角膜屈光手术是目前纠正屈光不正的最主要的手段,有着很大的潜力与发展趋势。如何选用最佳的术式成为了热门课题,研究表明消除由角膜本身所造成的部分高阶像差,可以提高患者的视觉质量;对于有散光的患者,由于坐位时眼轴和术中躺下的眼轴不同,采取虹膜定位可以弥补一些轴的偏差,尽可能提高视觉质量。本文首先介绍屈光不正术式,进而对虹膜定位 - 波前像差引导的Lasik术发展趋势进行综述。

　　1.屈光不正概述

　　屈光不正是人类共同的、最常见和最普通的眼病。据资料表明,世界平均近视发生率为22% ,远视病人数目和近视相近,我国近视发生率为31% ,是近视眼患病率最高的国家之一。

　　现代屈光手术的发展,可以说是以1974年前苏联的费德洛夫首先应用的放射状角膜切开术( radial ker2 atotomy, RK)为开端,它是屈光手术发展史上的一个光辉里程碑。随后接着有准分子激光角膜切削术(pho2 torefractive keratectomy, PRK) 、准分子激光原位角膜磨镶术( laser in situ keratomileusis, LASIK) 、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术( laser subep ithelial keratolileus2 is,LASEK) 、EP I - LASIK ( ep ipolis laser in situ kerato2lileusis) 、飞秒激光等术式,然而,准分子激光原位角膜磨镶术( LASIK)具有预测性好、恢复快、稳定和安全等特点,是目前应用最广泛的屈光手术,在当今屈光不正治疗领域是主导术式, 尤其是波前像差引导的 LASIK手术具有疗效好、并发症少和稳定性强等诸多优点 。

　　之所以应用波前像差技术,是由于LASIK术其在改善视力的同时也导致视觉质量的下降[ 3 ] ,使视物的清晰程度受到影响,究其原因,一般的LASIK术主要用于矫正低阶像差,例如近视、远视、规则的散光,而新的高阶像差出现和切削范围的限制(6mm) ,手术后比较容易产生夜间光晕及眩光现象。而波前像差引导的 LASIK术矫正低阶像差的同时也能矫正高阶像差,改善视力清晰度及解析度,改善手术后可能出现的夜间眩光及光晕现象。Kohnen等则认为:波前像差引导的LASIK术后,大部分患者获得了较常规LASIK相似甚至更好的视力。

　　2.波前像差概述及其引导的手术

　　波前像差作为物理学概念,早就受到关注,在天文学中已得到充分应用,近些年应用于眼科学。点光源发出光波,光波以发散的球面波前的形式从光源向外传播,经过理想透镜后,又以会聚的球面波前的形式汇集于一点,即波前像点。当透镜是非理想透镜时,光线不能会聚到一点,与其相垂直的波前也不是球面波前, 而是形成畸变波前,这种畸变波与理想的球面波之间的光程差就形成了波前像差。人眼并非理想的光学系统,所以会产生像差。波前像差是衡量光学系统成像质量的重要指标。

　　通常情况下,人的视力标准是20 /20,但是这个标准远远没有达到人类的极限视力。人类的极限视力是指排除眼屈光系统干扰后的视网膜视力。它主要取决于视网膜光感受器的大小和间隔。理想状态下,视网膜视力可达到20 /5 - 20 /12 。实际上,达到超常视力的人极少,波前像差是影响超常视力产生的主要因素。

　　自从1994年像差仪被L iang第1次用于测量眼部屈光不正和高阶像差以来,像差仪就逐渐在临床中使用。与传统LASIK手术相比,波前引导的切削手术可以降低高阶像差。2000 年Mrochen等首先报道了3例波前像差引导的个体化切削,术后3个月2例 20 /10, 1例20 /12. 5,获得满意的结果。He认为调节会引起高阶像差的改变,很多研究发现高阶像差随着瞳孔增大明显增加。而波前像差引导的 LASIK可以采用大区域切削,边缘过渡性切削,尽可能减小由于瞳孔增大带来的高阶像差的增加。

　　3.虹膜定位技术及其临床应用

　　虹膜定位技术首先使用的是虹膜识别技术。人眼虹膜组织是由复杂的网状结构组成,这种网状结构如同指纹一样具有唯一性和特征性,即每个人的左右眼的虹膜结构也都存在着很大的差别。因此,虹膜识别技术的原理就是通过使用V ISX公司的WaveScan波前像差仪,在患者进行像差检查时对其虹膜进行照相并将该图像进行数字化处理,找出其中的24个特征点。由于患者术前各种检查是在坐位进行的,而手术切削则是在卧位进行的,因此,手术时很容易发生因患者体位变化而产生的眼球旋转。这种眼球的旋转对于高度散光和高阶像差较大的患者来说,很有可能会造成明显的矫正误差而影响术后的视觉效果 。又由于波前像差检查一定要在暗室中进行,此时患者的瞳孔处于较大状态,而我们在手术时由于存在着灯光照明以及患者紧张等因素瞳孔会明显缩小。这种术前和术中瞳孔直径的明显变化,将会在一定程度上造成治疗时的瞳孔中心移位。瞳孔中心移位的结果很有可能造成激光的偏中心切削,从而影响患者术后的视觉质量。因此,在进行LASIK手术时,采用虹膜定位的方法不仅能够有效地解决因患者眼球旋转所导致的散光轴位变化造成的切削偏差,而且还能够纠正因瞳孔大小变化所造成的偏中心切削的问题,从而使波前像差引导的LASIK手术准确性有很大的提高而达到更满意的术后效果。

　　综上所述,随着波前像差仪的引入,将能更好地为患者提高视觉质量,使患者达到满意的效果;虹膜定位技术的应用将使完美视觉的质量达到另一个高度,所以我们不难看出,虹膜定位技术与波前像差技术的有机结合,将为渴望摘掉眼镜的患者的视觉品质进一步提升。我们知道虹膜定位技术是准分子激光手术中最新的技术之一,它使得目前屈光手术越来越准确,效果也越来越好。合理选择该技术的适应证以及正确的检查和操作可以达到更好的手术效果。但是,尽管虹膜定位较以前的手术方法更进了一步,但该技术只是手术时的虹膜定位,而不是虹膜跟踪。部分患者在定位完成后进行激光切削的过程中,还有可能会发生一定的眼球旋转,这种情况目前还无法解决。相信随着技术的不断进步,不久的将来虹膜追踪技术将会取代目前的虹膜定位技术而得到更好的手术效果。而我们也对于波前像差仪的检测精度存在着疑问,因它用于单色光的检测,而真正的人类视觉包含了多色光。目前的术中跟踪技术尚有局限性,术中的头位与术前行波前像差检查时的头位并不一致。还有,我们对高阶像差各个成分在不同环境下对人眼视觉的影响,以及高阶像差各成分相互叠加后对人眼的影响等认识尚浅。有学者提出,可能并非所有高阶像差成分对视觉都是有害的。所以,在前人研究的基础上,我们仍然要踏着前人的脚步,刻苦专研,探究什么样的高阶像差有益和有害,真正达到虹膜跟踪。

　　来源：包头医学院第一附属医院眼科