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3讨论
鉴于难治性青光眼发病率低，短时间内大样本收集相当有限，加之研究的起点和终点无法统一。因此，采用自身前后对照仍不失为相对合理的研究方法。
难治性青光眼是指常规滤过手术或联合抗代谢药物及抗青光眼药物治疗而眼压依然难于控制正常的青光眼。难治性青光眼发病原因相当复杂，常规滤过性手术由于瘢痕增生，组织粘连等因素使眼压再次升高而手术失败，甚至有些根本不具备滤过手术的条件；睫状体破坏手术又有发生眼球萎缩的危险，光凝后产生的疼痛使患者无法耐受而被迫中断治疗，这些手术成功率低于50%[1,2]。积极探讨治疗难治性青光眼的新方法、新途径, 是眼科学者们的重要任务与课题。
Ahmed青光眼阀是目前临床应用性能较为稳定的阀门植入物，有单向开放的压力敏感性阀，当眼压达到预设值（8～12mmHg）时两层硅酮膜分开，房水穿过阀门进入储液池，引流途径是：引流管→引流盘→后部滤过泡→眶周组织间隙→毛细血管。术后眼压依赖引流管通畅、滤过泡面积和滤过泡囊壁的通透性[3]。李桥等[4]采用Ahmed青光眼阀治疗难治性青光眼13眼，平均观察13.2mo，总有效率70％。本组总成功率83％，术后12mo眼压（17.32±5.47）mmHg。视力稳定或不同程度恢复，未出现严重不良反应，表明AGV植入安全有效。
AGV术后并发症从32%～53.8%不等，可单发或几种并发症同时出现[5]。后部滤过泡较前部滤过泡具有以下优点，避开炎症反应部位，后部结膜和筋膜对房水吸收更有效，但后部滤过泡形成需要几周，在此期间的引流过畅是低眼压形成的主要原因，脉络膜脱离、导管周围的渗漏、滤过泡面积过大、球外压力增加（如眨眼挤压）等，均可能导致术后浅前房和低眼压的发生[2]。Morad等[6]主张在穿刺引流管时，角度应稍微指向瞳孔中央，而不是与虹膜平行，使引流管有一定的弯曲度，以预防低眼压的发生。眼压锐减造成眼内血管扩张破裂出血，尤其是新生血管性青光眼更易发生出血，若大量出血，凝血块可阻塞引流管而致手术失败，本组1例积血堵塞导管口，经冲洗引流通畅。尽管术中使导管口向上，当发生浅前房时，虹膜易粘连而致导管口堵塞，本组有1例虹膜堵塞引流管。因此，术后应严密观察前房情况，发现引流管内堵塞，及时前房冲洗或行虹膜激光切除，最大限度保证手术成功。
本组1mo时眼压暂时升高到（26.35±12.35）mmHg，于6mo时回降正常，造成此现象的原因可能是：术后滤过泡壁炎症充血，滤过功能下降，随着炎症的消失，滤过功能恢复，具有自限性。另外，术前抗青光眼药物的应用低估了青光眼的严重性，术后缩瞳药物的应用和抗青光眼药物的停用也是形成一过性高眼压的因素[7]。因此，术后一定时间内仍然需辅助药物支持。
本组有3例手术失败者，其原因相当复杂，可能与本病的复杂性，难治性，严重性密切相关，尤其是术后伤口愈合过程中纤维组织过度增生，是导致持续性高眼压的重要因素。所以，抗增生药物的应用对手术的成败有着举足轻重的作用。
虽然本研究未发现角膜炎症和失代偿并发症，但有研究显示引流管与角膜接触率为0.6％～16％，角膜失代偿与引流管与角膜接触密切相关，但高眼压和角膜内皮病变及其未知因素占有更重要的地位。
Ahmed青光眼阀植入对于难治性青光眼有一定疗效，但也存在术后仍然需要抗青光眼药物辅助治疗，远期疗效不理想，并发症等问题，难治性青光眼的优化治疗方案仍然处于探索阶段，进一步改良术式，提高操作技巧，积累临床经验， 减少并发症仍然是眼科医生无法回避的挑战。
目前国内外有关此术式治疗难治性青光眼的报道较少，大样本多中心随机对照更是罕见，本研究虽然证明具有一定的有效性，安全性和可行性，但观察样本少，检验效能低，未设立对照组，随访时间短，使得本研究结果具有一定的局限性。
【参考文献】
1冯俊，巢国俊，唐由之.睫状体平坦部滤过术治疗难治性青光眼的临床研究.中国中医眼科杂志2006;16(1)：56
2许贺,徐丽.Ahmed青光眼阀植入及其联合手术治疗难治性青光眼的临床观察.国际眼科杂志2007;7(2):563565
3杨侠，董晓光. Ahmed青光眼阀植入治疗难治性青光眼的作用和现状. 国际眼科杂志2005;5（5）：994998
4李桥，王育良，高卫萍.青光眼阀植人术治疗难治性青光眼的临床观察.临床眼科杂志2006;14（2）：118120
5 NouriMahdavi K, Joseph C. Evaluation of the Hypertensive phase after insertion of the Ahmed glaucoma valve. Am J Ophthalmol2003;136(6):10011008
6 Morad Y, Donaldson CE, Kim YM, et al. The Ahmed drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol2003;135(6):821829
7李美玉.青光眼学.北京:人民卫生出版社2004:634 上一页 [1] [2] |
