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3讨论
真菌性眼内炎是一种严重的眼内感染疾病，由于引起感染的真菌种类多，临床有效的抗真菌药物品种匮乏，若得不到及时有效的治疗，最终会引起视力丧失和眼球萎缩。在穿孔性眼外伤导致的眼内炎中，真菌性感染占13%[2]，近年来由于抗生素的大量使用和皮质类固醇的应用，其发病率逐渐增加。真菌性眼内炎多为眼外伤或手术后外源性感染，一般发病缓慢，多在伤后1wk左右开始发病，本组病例中，外伤性28眼（82%），均为植物性或土壤异物损伤，内眼手术后4眼（12%），均为白内障术后，而内源性2眼仅（6%），1例为糖尿病患者，1例为胃癌术后化疗患者。所以对于植物性异物或与土壤有关的工具损伤特别是抗生素治疗无效的患者要高度怀疑真菌感染，必要时早期进行玻璃体穿刺检查，一旦确诊立即给予两性霉素B玻璃体腔注药。经过1~2次的玻璃体腔注药后，情况无明显好转时，或者玻璃体混浊使眼底血管不能看清时，应立即玻璃体切除手术，早手术比晚手术效果好。
真菌性眼内炎由于感染真菌的种类多、繁殖力强、生长速度慢等特性，早期表现呈多样性，且感染程度轻重不等，容易误诊和漏诊，耽误治疗时机。以前，对真菌的培养时间长，往往需要反复多次培养，检出率低，临床医生不能依赖培养结果采取措施。陆宏等[3]采用多重聚合酶链反应(multiplex PCR,MPCR)技术检测真菌，虽然阳性率高于涂片和培养检测，但仍然存在检测率低、费用高等缺点。本组病例均采用陕西省眼科研究所建立的真菌、细菌、单纯疱疹病毒及棘阿米巴病原体快速检测法进行。使用10%~20%氢氧化钾湿片法、白色念珠菌单克隆抗体间接免疫荧光染色法、真菌培养及鉴定（沙保罗氏培养基）的实验室方法检测感染真菌，能够快速、准确进行检测，为临床治疗提供了时间。
两性霉素B由结节链霉菌产生的第一个被证实对真菌性感染有效的大分子多烯类抗生素，其抗菌谱广，是临床上治疗深部真菌感染的首选药物，也是唯一可作静脉滴注的多烯类抗生素[4]。它能与真菌胞浆膜上的固醇结合，改变其通透性，导致真菌生长停止、死亡。但是两性霉素B不溶于水，眼内通透性差，有明显的全身不良反应(如肾脏损害)，在临床上的应用受到极大的限制。因此，在70年代末80年代初，各国的学者通过将两性霉素B包埋入脂质体材料或同其它脂质载体结合形成新的剂型，以改变其在体内的代谢和分布而达到提高疗效降低毒性的目的[5]。两性霉素B含脂制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胆固醇复合体和两性霉素B脂质体。脂质体是近年发展起来的一种新型生物技术[6，7]。它是将药物包封于类脂质双分子层内而形成的微型泡囊,是一种定时定向药物载体。Schwartz等[8]研究结果表明：药物载体(脂质体)可增加感染部位的药物浓度，而且降低了毒性。其机制为含有两性霉素B的双层脂质体其胆固醇成分可增强药物的稳定性，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低与人体细胞中胆固醇的结合而增强对真菌细胞麦角固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最大杀菌能力。Cannon等[9]在动物实验中证实：在全身应用三种两性霉素B含脂制剂，发现两性霉素B脂质体不论在眼内药效浓度，毒副作用和组织损伤均优于另外两种。两性霉素B脂质体的抗菌谱广，主要为酵母菌和耐药的丝状菌，特别是曲霉菌。Wong等[10]研究表明，早期的手术治疗较单纯眼内注药术能够增加近30%患者最终视力，能够使治愈率提高30%多[10]。本组病例虽然未设对照组，但有30例（88%）达到临床治愈，视力均有所提高，高于Jackson等[11]的报告，考虑与早期及时的眼内注药和手术有关。但有7例（21%）术后发生感染复发3例（9%）二次前房注药后感染控制，有4例（12%）行眼内容物剜除术。这7例均属于有隔丝状菌，其对氟康唑也耐药[12]。Cannon等[9]通过动物实验推荐玻璃体注药浓度为5~10μg，0.1mL，但体外实验发现10μg已经对角膜内皮有一定毒性。目前，很少有关于两性霉素B脂质体治疗真菌性眼内炎的临床报道，而且大部分为个案报告，两性霉素B脂质体注药量从5~25μg不等，本组实验参考文献给予玻璃体腔注射两性霉素B脂质体10μg，前房注射5μg，证实可以达到安全的药效浓度，对视网膜和角膜内皮无明显毒副作用。同时眼外伤后，特别是玻璃体切除手术后，由于血眼屏障的破坏，药物的眼内通透性增加，有利于药物在眼内的分布，所以术后全身静脉给药也可以在玻璃体内达到有效的药物浓度。本组病例中，术后均给全身静脉注射两性霉素B脂质体5mg/d，最大量35mg，7~10d，未出现明显不良反应。
玻璃体切除联合两性霉素B脂质体球内注射是真菌性眼内炎十分有效的方法，特别是对于氟康唑无效的患者。对于怀疑真菌感染的患者早期玻璃体穿刺进行实验室检测和药敏培养，一旦确诊立即行玻璃体切除术，清除炎症和坏死组织，并在眼内注射两性霉素B脂质体，以达到最大程度挽救眼球、恢复视力的目的。
【参考文献】
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4 Jones DB, Forster RK, Rebell G. Fusarium solani keratitis treated with natamycin (pimaricin). Arch Ophthalmol 1972;88(2):147154
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6张华.以脂质体和纳米粒为载体的抗生素靶向给药.国外医学药学分册2000;27(6):357359
7 Kaushik S, Ram J, Brar GS, et al. Intracameral amphotericin B: Initial experience in severe keratomycosis. Cornea 2001;20(7):715719
8 Schwartz SD, Harrison SA, Engstrom RE, et al. Collagen shield delivery of amphotericin B. Am J Ophthalmol 1990;109(6):701704
9 Cannon JP, Fiscella R, Pattharachayakul S, et al. Comparative toxicity and concentrations of intravitreal amphotericin B formulations in a rabbit model. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44(5):21122117
10 Wong JS, Chan TK, Lee HM, et al. An east Asian experience and a reappraisal of a severe ocular affliction. Ophthalmology 2000;107(8):14831491
11 Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, et al. Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17year prospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol 2003;48(4):403423
12王文华，李树明，任玉新，等.氟康唑治疗真菌性角膜炎的临床观察.国际眼科杂志2006;6(1):237 上一页 [1] [2] |
