3 讨论

    OCT是近年来问世的一种利用低相干光波对活生物组织进行横断面成像的新的影像学检查方法。其图像中把玻璃体—视网膜分界面与RPE/CC前表面的距离视为视网膜神经上皮层；而视网膜神经纤维层的光带，为一红黄色高反射光带；色素上皮和脉络膜毛细血管层的结构是紧密结合难以分辨的，联合反射为一红色高反光带，为图像中视网膜神经上皮层的后界。可提供脉络膜的病理信息，如脉络膜新生血管膜（choroidal neovascularization，CNV）的形成等。OCT 具有极高的纵向分辨率，能够在FFA检查无渗漏、视力无改变的情况下早期发现黄斑、视网膜厚度的细微变化，因此可以对在检眼镜下发现的许多眼底形态学改变进行精细的量化评估。本次研究结果表明，与FFA相比，其诊断ARMD的敏感性、准确性较高，但特异性较低。说明在ARMD的诊断中，OCT与FFA相比，具有优异的敏感性和准确性，但特异性较低，尚不能取代FFA在ARMD诊断中的地位。张国明等[12]对正常眼黄斑结构的检测发现，在OCT中黄斑区的色素上皮和脉络膜毛细血管层结构紧密结合难以分辨，呈均一高反光带，由于黄斑区感光细胞代谢旺盛，该处RPE细胞相对较厚，同时起到外屏障作用，故黄斑区的多种病变易发生于该层。因此观察该复合层的厚度、密度等变化，对早期发现ARMD有重要意义。Cheon等[13]对局部缺血损伤视网膜模型的组织形态学研究发现：局部缺血后的视网膜内层损伤非常显著。Pieroni等[14]应用超高分辨率OCT （ultrahigh resolution optical coherence tomography）扫描干性ARMD患者的黄斑部，发现ONL，OPL，INL，IPL变薄，Bruch膜增厚。Freeman等[15]发现，ARMD患者有视野的缺失。对ARMD的视网膜电生理检查亦发现异常[16]。这些都说明ARMD的黄斑部神经纤维层发生了形态或功能上的改变。

    我们发现，湿性型ARMD组的RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度较正常对照组和干性型ARMD组明显增厚，且差异有显著性。而干性型ARMD组则不然。考虑可能是因为湿性型老年黄斑变性为脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下，形成CNV所致，其视网膜外屏障破坏，导致视网膜水肿，因此其OCT图像可出现：色素上皮下/神经上皮下CNV、浆液性和/或出血性RPE脱离、浆液性神经上皮层和/或浆液性神经纤维层脱离。而干性型主要表现为脉络膜毛细血管的萎缩，无CNV长入、视网膜水肿。因此，其图像主要表现为呈红色反光带的RPE/CC出现与眼底像中的玻璃膜疣相对应的大小不等的半弧型隆起或断裂。根据湿性型和干性型ARMD的以上图像特征可以发现：浆液性和/或出血性RPE脱离、色素上皮或神经上皮下CNV形成，可能导致OCT上湿性型组RPE/CC厚度的增加；而浆液性神经上皮层和/或神经纤维层脱离及神经上皮下CNV形成等组织形态学改变的存在，则导致了其OCT上RNE、MNFL厚度的增加。虽然光感受器及神经节细胞的凋亡，在一定程度上可能影响神经上皮层厚度，但由于干性型病程发展缓慢，故短期内其RNE厚度与正常对照组比较无明显差异。且由于无CNV长入，视网膜水肿等因素的存在，所以其RPE/CC厚度与正常对照组比较亦无明显变化。因此我们推测，湿性型和干性型ARMD的以上OCT特征，可能是导致湿性型患者视力下降较干性型患者更为剧烈，且视物变形更加严重的原因。

    综上所述，随着老年黄斑变性病程的发展，黄斑部神经纤维层厚度、视网膜神经上皮层厚度及色素上皮/脉络膜毛细血管复合层厚度增加。OCT与眼底荧光造影、吲哚青绿血管造影检查等，可作为老年黄斑变性的辅助检查手段。OCT可作为监测老年黄斑变性发生、发展的工具之一。

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13 Cheon EW, Park CH, Kang SS, Cho GJ, Yoo JM, Song JK, Choi WS. Betaxolol attenuates retinal ischemia/reperfusion damage in the rat. Neuroreport ,2003;14(15):1913-1917

14 Pieroni CG, Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, Chan A, Schuman JS, Ishikawa H, Reichel E, Duker JS. Ultrahigh resolution optical coherence tomography in non-exudative age related macular degeneration. Br J Ophthalmol , 2006;90(2):191-197

15 Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol ,2004;122(11):1647-1651

16 Huang S, Wu D,Jiang F, Ma J, Wu L, Liang J, Luo G. The multifocal electroretinogram in age-related maculopathies. Doc Ophthalmol ,2000;101(2):115-124

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