3讨论

    糖尿病性黄斑水肿已经成为当前人们视力受损、视力降低的主要病因之一，它侵犯10%的糖尿病患者。糖尿病病史超过 30a的患者 , 糖尿病性黄斑水肿的发生率为 30%。黄斑水肿的治疗，一般应根据其原发疾病的病因进行治疗。自Kishi等[2,3]首次提出玻璃体对视网膜机械性牵拉是黄斑水肿发生的重要诱因以来，普遍认为存在玻璃体牵拉的黄斑水肿需要玻璃体切割手术治疗解除黄斑部牵拉。而不存在玻璃体牵拉的黄斑水肿患者，即使控制或者治愈原发疾病后，黄斑水肿持续存在影响视力。传统的治疗黄斑水肿的方法包括黄斑部格栅样光凝、传统药物治疗如皮质类固醇、前列腺素合成抑制剂、免疫抑制剂、碳酸酐酶抑制剂、手术治疗以及高压氧疗法等并不能满足要求。曲安奈德是人工合成的一种非水溶性的长效肾上腺糖皮质激素，能够减少血—视网膜屏障的破坏，非特异性的抑制花生四烯酸的途径，以及下调血管内皮生长因子，起到减轻黄斑水肿、抑制新生血管生长的作用。曲安奈德用于玻璃体腔注射的安全性和有效性在很多动物模型已经得到证实[4-6]，并已经逐步应用于临床。眼内注射曲安奈德已经被逐渐应用于治疗眼内增殖性病变[7,8]、水肿以及新生血管性疾病等。

    2001年，Jonas等[9]首次报道，眼内注射曲安奈德治疗顽固性糖尿病性黄斑水肿有效，目前的对照研究结果表明，应用玻璃体腔注射曲安奈德治疗弥漫性糖尿病性黄斑水肿能够有效地提高视力，减轻黄斑水肿，恢复视功能。本研究中患者在随访期间，经Snellen视力表检测，最佳矫正视力显著提高。视力的持续性提高主要表现在注药后前3mo内，在随访后期，视力表现出下降趋势，但是与术前比较，仍然有所提高，差异有显著性意义。这和曲安奈德在眼内的代谢有关，Beer等[10]向5例黄斑水肿患者眼内注射4mgTA，分别于术后1，3，10，17和31d，取前房水行高效液相色谱法分析，发现未行玻璃体切割术患者眼内药物的半数清楚率为18.6d，行玻璃体切割术后，患眼清除率为15.4d。另有报道[10-12]，对未行玻璃体切割眼，单次玻璃体腔注射TA25mg，在注射后1.5a，玻璃体腔内仍可检测到药物存在，而注射TA4mg,药物从前房及玻璃体内的消失时间为2～3mo。本研究所有研究对象都为未行玻璃体切割眼，曲安奈德注射剂量为4mg，大部分患者在术后3mo随访期间，视力及黄斑部厚度逐步好转，少部分患者在术后3mo视力开始回退，个别病例对曲安奈德作用敏感，治疗效果好，在随访期间，视力稳定提高，未出现回退，而个别患者在注药后1mo疗效即开始出现回退，可见曲安奈德治疗弥漫性糖尿病性黄斑水肿的疗效存在个体差异。

    通过本组病例观察，我们发现眼内注射曲安奈德治疗弥漫性糖尿病性黄斑水肿，在短期内能够有效地提高患者视力，但不能持久。有研究提出再次注药，增多注药剂量以及眼内缓释剂的应用，以延长疗效，尚需要进一步随机对照研究。为保持长久疗效，因进一步结合玻璃体切割手术或者眼底激光光凝联合治疗。

 【参考文献】

1张承芬.眼底病学.北京：人民卫生出版社,1998:310-314

2 Kishi S, Shimizu K. Clinical manifestations of posterior precortical vitreous pocket in proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology ,1993;100:225-229

3 Kishi S, Kamei Y, Shimizu K. Tractional elevation of Henle's fiber layer in idiopathic macular holes. Am J Ophthalmol ,1995;120 (4): 486-496

4 McCuen BW, Bessler M, Tano Y, Chandler D, Machemer R. The lack of toxicity of intravitreally administered triamcinolone acetonide . Am J Ophthalmol ,1981;91:785-788

5 Hui YN, Liang HC, Cai YS, Kirchhof B, Heimann K. Corticosteroids and daunomycin in the prevention of experimental proliferative vitreoretinopathy induced by macrophages.Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol ,1993;231(2):109-114

6惠延年,周健,马吉献,郭守一,骆阁大.去炎松对玻璃体切除兔眼视网膜电图和超微结构的影响.中华眼底病杂志,1996;12(2):105-107

7王丽丽,朱忠桥,王勇,王海燕.曲安奈德预防术后增殖性玻璃体视网膜病变临床观察.国际眼科杂志,2005;5(4):685-687

8张雁冰,成霄黎,董静.二次玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿.国际眼科杂志,2005;5(6):1207-1210

9 Jonas JB, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol ,2001;132(3):425-427

10 Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ, Liu W, Peters GB 3rd, Miller M.Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection. Ophthalmology , 2003;110:681-686

11 Jonas JB. Concentration of intravitreally injected triamcinolone acetonide in aqueous humour. Br J Ophthalmol , 2002;86(9):1066-1069

12 Mason JO, Somaiya MD, Singh RJ. Intravitreal concentration and clearance of triamcinolone acetonide in nonvitrectomized human eyes. Retina ,2004;24(6):900-904

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