3讨论

    高度近视是一种以眼轴增长，眼内容及视网膜脉络膜组织进行性损伤引起视功能障碍的眼病。其致盲原因不是因高度屈光度，而是眼底出现病变。因此，如何阻止眼轴的增长，从而防止和减轻高度近视由于眼轴延伸所引起的眼底病变，以保护患者的视力，是治疗高度近视的关键。后巩膜加固术是通过应用加固材料紧贴后极变薄了的巩膜壁，使该区巩膜壁增厚，增加了巩膜韧度，改变了力学特征[1]  ，达到防治或减轻巩膜组织的进行性扩张、变薄而产生的牵引力对后极部视网膜进行性牵拉所造成的损害。后巩膜加固术后形成加厚的“新巩膜”，新生血管增多，改善脉络膜、视网膜血循环，改善了后极部营养状况，提高了患者的视功能[3] 。所以对于高度近视患者首先考虑的是保护视功能，再考虑矫正屈光度。另一方面，高度近视是一种特殊的人群，本身的屈光度在进展。本组所选的18例高度近视，是实施后巩膜加固术后屈光度稳定1a以上，再行屈光矫正术，基本控制了准分子术前屈光度不稳定的因素。

    LASIK治疗中、高度近视眼的有效性和安全性已经证实，该手术因其保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，更加符合角膜的解剖生理。具有无痛、术后视力恢复快、屈光回退少等优点。但部分患者角膜偏薄和/或屈光度过高，若设计或操作不当，激光切削过度造成预留基质偏薄，有术后继发性圆锥角膜的风险，因而不适合接受手术。另外对于超高度近视（＞9.00D）的矫正，由于术后屈光回退，屈光度稳定性差，使眼科医生在是否对其实施手术方面有不同的意见。本组所筛选的高度近视患者是实施后巩膜加固术后屈光度数稳定1a，行BSL手术矫正高度近视，术后一般情况同传统LASIK无明显差异， 94%裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，同样具有反应轻、恢复快的优点。证明BSL治疗后巩膜加固术后高度近视具有可预测性、有效性和稳定性。

    LASIK手术中制作的角膜瓣包含角膜上皮、前弹力层和一定厚度的角膜基质，BSL手术是将激光切削基质床不能完成的切削量分担在角膜瓣背面基质，李赵霞等[4]研究认为，角膜瓣对于维持正常角膜强度无直接作用。保留了基质床切削后的预留厚度在安全范围内，消除了术后发生圆锥角膜的主要风险。现在有报道LASIK术后发生角膜扩张，大多数人认为保持正常角膜的完整性和生物机械强度，防止发生角膜扩张，剩余角膜基质床至少保留250μm。陈跃国等[5]报道有1例LASIK术后剩余角膜基质床厚度为286μm却发生圆锥角膜[6,7]。说明LASIK术后剩余角膜基质床厚度应争取最大限度的厚度。

    术前角膜瞳孔中心的准确定位与激光原位基质切削的瞳孔定位吻合，确保角膜瓣背面切削与基质床切削时的切削中心精确对合，保证了术后视力恢复，增加了手术所能治疗的屈光度范围，扩大了适应证[8]。双面切削角膜基质，切削部位主要在前基质层，由于前基质层细胞核数量多于后基质层[9]，术后稳定性好。同时避免了小光区切削所产生的屈光回退、眩光等并发症。

    本组病例中，8例术后裸眼视力较术前最佳矫正视力提高，这是因为在角膜平面进行的屈光矫正可以消除离角膜有一定距离的框架眼镜的物像缩小作用，使黄斑区物像增大，恢复视网膜的成像比例。另1例术后裸眼视力较术前最佳矫正视力下降1行，主要由于欠矫所至。

    准分子激光治疗高度近视，其术后屈光度的稳定性是困惑眼科医生的一个问题，是否手术也存在争议，由于这组患者有强烈的摘镜愿望，我们对行后巩膜加固术后稳定1a的高度近视行双面准分子激光原位角膜磨镶术，它的稳定性、安全性、有效性得到了证实。但它的远期效果有待进一步观察。

   【参考文献】

1沈政伟,王柏川,尹禾,黄震晞.薄角膜瓣对LASIK疗效的影响.国际眼科杂志,2004;4(2):268-270

2 Jacob-LaBarre JT, Assouline M, Conway M, Thompson HW, McDonald MB. Effects of scleral reinforcement on the elongation of growing cat eyes. Arch Ophthalmol ,1993;111:979-989

3徐艳春,石淑敏,刘汉强,贾广学.巩膜加固术后组织形态的实验研究.眼科,1992;1(2):112-114

4李赵霞,谢立信,胡隆基.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣及瓣下角膜厚度对角膜强度影响的实验研究.中华眼科杂志,2003;39(3):150-152

5陈跃国,夏英杰,朱秀安.LASIK术后继发圆锥角膜.中国实用眼科杂志,2002;20(1):64-65

6杜红俊,徐渊,王英,王雨生.LASIK术后继发圆锥角膜的预防和处理.国际眼科杂志,2005;5(2):376-379

7曹志杰,王勤美.近视LASIK术后角膜膨隆的研究进展.国际眼科杂志,2004;4(6):1088-1091

8胡隆基,高宁,谢立信.准分子激光角膜原位联合瓣背面磨镶术治疗近视眼的临床研究.全国准分子激光屈光性角膜手术研讨会论文汇编,2004:43

9陆文秀,主编.准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社,2000:9

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