3  讨论

    3.1  有角膜屈光手术史的白内障眼，由于人工晶状体计算误差，术后的屈光状态往往处于持续的远视状态[3]，其原因归结为两个：其一，由于手术去除部分的角膜组织，使角膜前表面变平，而后表面基本没有变化，使得建立在模型眼基础上的传统的角膜曲率的计算方法不再适用于角膜屈光手术后的患眼[4]。因此，角膜曲率计甚至角膜地形图的角膜曲率都不能正确反映角膜屈光手术眼的真实角膜曲率，这是造成人工晶状体度数预测值偏低，最终导致白内障摘除人工晶状体植入术后患眼远视的主要原因。其二，有效晶状体位置（effective lens position，ELP）预测误差。ELP是人工晶状体的理论性计算公式中不可或缺的重要参数，但是ELP却不能通过生物学测量获得。在常用的第三代理论公式（SRK/T公式、Holladay I公式）中，ELP是利用角膜屈光度计算而来。LASIK术后角膜屈光度减小，ELP比实际位置靠前，最终结果同样导致人工晶状体度数要比实际所需的小[5-6]。

    为了校正这两方面的误差，目前国际上推崇的方法就是临床病史法（Clinical History method）[7]结合＂double-K＂的方法[6]。不断有文献报道，“double-K”法的应用使角膜屈光手术后白内障的人工晶状体度数预测的准确性大大提高[8-10]，但临床应用比较繁琐。

    3.2  Haigis、SRK/T、Holladay I公式均为第三代的人工晶状体的理论性计算公式，它们对普通白内障人工晶状体度数的预测准确性在实际的临床工作中都得到了验证[11-12]。公式间的差异仅在于对ELP的计算方法各不相同。Haigis公式的特殊之处就在于计算ELP时并不需要角膜屈光度参数，而是应用有三个常数的数学函数来确定人工晶状体有效位置，即ELP=a0+(a1×ACD)+(a2×AL)[13]。从某种意义上说，Haigis公式的这种特性可以避免角膜屈光手术后的ELP预测误差，与“double-K”法有异曲同工之妙。本研究结果显示，Haigis公式的计算结果明显优于SRK/T和Holladay I 公式，这与Haigis公式的ELP计算方法是密不可分的。

    3.3  在中国，角膜屈光手术的历史还只有20多年，最早接受角膜屈光手术的年轻患者还未到白内障的发病高峰期，所以国内有角膜屈光手术史的白内障患者还为数不多。为了能够得到足够的样本来进行统计学分析，我们应用了一个“等效人工晶状体度数”的概念[14]，即屈光手术前对应屈光度的人工晶状体和屈光手术后对应屈光度的人工晶状体度数，由于两者均与术眼自然晶状体具有同等的屈光作用，因此，从理论上讲，两者应该是相等的。然后通过计算等效人工晶状体的变化率可以直观地反映屈光手术后的人工晶状体计算值的稳定性。

    文献报道称，LASIK术后角膜屈光度多在1个月左右趋于稳定[15]。术后短期内眼屈光系统其他组成部分稳定不变。因此，选择LASIK术后3个月复查能体现角膜屈光度改变所致的屈光改变量，同时避免了晶状体性屈光改变的因素，由此计算所得的角膜K值能较准确地反映术后的角膜屈光度。为了减少由于其他原因造成的计算误差，我们制定入选标准时排除有巩膜后葡萄肿的病例以及超长眼轴、并发有角膜病变的病例。

    3.4  本组资料的结果显示，Haigis公式计算LASIK手术前后等效人工晶状体度数的平均误差只有1％；Holladay I公式次之，平均误差是4％；SRK/T公式最大，为6％。三者之间进行两两配对t检验，差异具有统计学意义，说明Haigis公式在计算LASIK手术后的人工晶状体度数具有最高的稳定性。另外，我们分析三种公式计算LASIK手术前后等效人工晶状体的误差范围时看到，Haigis公式计算的LASIK手术前后等效人工晶状体度数的误差100％在±1.0 D以内，其中误差小于±0.5 D的病例有47例，占79.7%。而Holladay I公式和SRK/T公式的计算误差在±0.5 D以内者分别为11.9%和1.7%，远远低于Haigis公式的计算结果。特别是SRK/T公式，其LASIK手术前后人工晶状体的计算误差主要集中在1.0～1.5 D范围内，约占50％，另有8.5%病例的误差在±2.0 D以上。由此可以看出，Haigis公式在计算LASIK术后人工晶状体度数方面具有明显的优越性，而SRK/T公式不太适用于计算角膜屈光手术后的人工晶状体度数。值得注意的是， Holladay  I公式、SRK/T公式计算LASIK术后人工晶状体的度数均小于术前人工晶状体度数，表现出屈光术后人工晶状体度数低估的现象，和以往的文献报告结果一致。而Haigis公式计算LASIK术后人工晶状体的度数普遍大于术前人工晶状体度数，其变化率在0～2％之间，说明根据Haigis公式的计算结果，白内障术后不容易出现远视漂移，反而是近视的趋势更大，其结果更符合人们白内障术后视觉要求。

    同时，我们观察到，当激光矫正屈光度在-5.0 D以下，Haigis公式计算LASIK前后的人工晶状体度数误差均很小，一般在0～0.2 D范围。当激光矫正屈光度在-5.0 D以上时，计算误差则随着激光矫正屈光度的增加而增加。经SPSS统计分析，Haigis公式计算LASIK前后的人工晶状体度数误差与LASIK手术矫正角膜屈光度值呈正相关关系，r=0.791。通过线性回归分析，得出术后人工晶状体的校正公式：△D=-0.267－0.114×△SE，其中近视矫正屈光度数△SE取负值。

    综上所述，由于Haigis公式在计算ELP方面的特殊性，使其在角膜屈光手术后白内障的人工晶状体测算上较其他第三代人工晶状体计算公式具有更高的稳定性和准确性。当然，我们的研究结果还有待于进一步的临床实践检验。

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