【摘要】  目的 探讨小梁切除术后白内障冷超乳摘除对角膜切口和内皮细胞的影响。方法 对39例（40眼）连续小梁切除术后Ⅲ级核白内障手术患者随机分组，试验组（20例20眼）采用白内障冷超乳摘除，对照组（20例19眼）采用普通超声乳化技术。比较两组术后视力、角膜切口水肿、手术源性散光和角膜内皮数量变化。结果 术后第3个月，两组术后矫正视力≥4.6：试验组10眼，对照组9眼，两者比较差异无显著性（P>0.05）；手术源性散光：试验组平均为(0.67±0.59)D，对照组平均为(0.70±0.45)D，两者比较差异无显著性（P>0.05）；角膜切口水肿：试验组6眼，对照组15眼，两者比较差异有显著性（P<0.05）；角膜内皮数量减少：试验组手术前后平均减少为（185±67）个/mm2，对照组平均减少为（294±98）个/mm2，两者比较差异有显著性（P<0.05)。结论 透明角膜切口冷超乳摘除小梁切除术后白内障对角膜切口和内皮损伤较小，术后角膜并发症较少，提高了手术安全性。

   【关键词】  冷超乳 小梁切除术 白内障

   小梁切除术后白内障患者应用对角膜影响较小的白内障手术方式对预后极为重要[1]。冷超乳技术是无烧伤的超声乳化手术，令角膜保持透明清澈，大大提高了超声乳化手术的安全性[2]。我院自2005年12月至2007年6月将颞侧透明角膜切口、冷超乳技术应用于小梁切除术后白内障手术治疗，取得了较好疗效，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  研究对象  病例入选标准为原发性闭角型青光眼行一次小梁切除手术术后白内障患者：术前矫正视力0.05以上，术前眼压控制良好，角膜内皮细胞数1500个/mm2以上，无虹膜后黏连，晶状体核硬度根据LOCS II分类为Ⅲ级核，B超提示无视网膜脱离。

    1.2  分组  根据随机数字表法将连续入选患者分为两组。单数组为试验组，共20例20眼，实施同轴冷超乳白内障吸出联合人工晶状体植入术。双数组为对照组，共19例20眼，行同轴普通超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术。

    1.3  手术方法  术前用美多丽点眼散瞳，爱尔凯因表面麻醉，两组手术均由同一位医生完成。常规皮肤消毒及结膜囊冲洗，颞侧角膜切口2 mm×2.6 mm～2.5 mm×2.6 mm，深度为 1/2角膜厚度，前房注入黏弹剂，行5～6 mm连续环形撕囊，水分离及水分层晶状体核。试验组采用AMO公司Sovereign Compact超乳仪，使用白星模式；对照组采用普通超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术，不使用白星模式。PHACO  chopper技术吸除晶状体核，吸净残留皮质，植入直径6 mm折叠式人工晶状体，切口自闭。术后给予典必殊、普南扑灵眼药水点眼，共1个月。记录术中平均超声能量及实际超声乳化时间，术后视力、切口水肿情况,角膜散光以及角膜内皮情况。随访3个月，角膜曲率测量用日本TOMEY公司产TMS-3型角膜地形图仪，角膜内皮计数用TOPCON公司SP-2000P型非接触角膜内皮镜，由同一位技师完成。

    1.4  统计学方法  采用STATA8.0统计软件行配对设计资料t检验和?字2检验。

    2  结果

    2.1  术后视力  术后第3个月，40眼术后矫正视力较术前均有提高。术后矫正视力低于4.0的共5眼，其中试验组3眼，对照组2眼。经检查均存在不同程度的青光眼视神经损害。术后视力≥4.6的试验组有10眼，对照组有9眼，两者比较差异无显著性（?字2=0.1538，P>0.05）。

    2．2  术毕角膜切口水肿情况  术毕以角膜切口为中心出现可见的较明显灰白色混浊水肿，试验组6眼，对照组15眼，两组比较差异有显著性（?字2=5.5714，P<0.05）。

    2.3  手术源性角膜散光  根据Jaffe’s矢量分析原理计算手术性角膜散光，术后第3个月，试验组平均手术源性角膜散光度为(0.67±0.59)D，与对照组(0.70±0.45)D比较，差异无显著性（t=0.1538，P>0.05）。

    2.4  术后角膜内皮计数  见表1。试验组与对照组病例术后眼压均保持正常。术后第3个月，试验组角膜内皮数量丢失数明显低于对照组，差异有显著性（t=2.5206，P<0.05)。

    3  讨论

    对小梁切除术后白内障患者，寻找对角膜影响较小、合适的手术方式至关重要。本组患者术前眼压均正常，功能性滤过泡保留非常必要，为此，我们避开原有滤过泡采用了颞侧透明角膜2.6 mm切口白内障吸出联合人工晶状体植入术，具有操作方便、刺激小、不出血、切口闭合快、术后散光小、炎症反应轻等优点。随访3个月，手术后所有患者眼压均保持正常范围。但颞侧透明角膜切口易产生顺规性散光，并不适合所有的白内障患者，因此，角膜地形图引导下角膜曲率最大子午线轴向做透明角膜切口白内障超声乳化手术更适合每个具体患者[3-4]。

    冷超声乳化技术通过细化超乳过程中的产热与散热分配比例，使超乳头工作中的温度降到34℃，因而对角膜切口的灼伤几乎为零，同时可能通过以下三种途径减少角膜内皮的损伤:①减少前房的灌注量。②减少术中能量的开启时间从而减少能量的释放。③减少碎核时乳化头的冲击力。由此大大提高了超声乳化手术的安全性[5]。本研究结果表明：试验组角膜切口受热与灼伤的机会减小，术毕角膜切口水肿试验组少于对照组，两者比较差异有显著性。但这种损伤对切口闭合和散光均无明显影响，两组均无术后浅前房的发生，手术源性角膜散光两者比较差异无显著性。

    青光眼术后白内障患者多伴有浅前房、晶状体膨胀加重浅前房，同时患者经历了青光眼手术，角膜内皮可能存在不同程度的损伤，对再次内眼手术的耐受性较差。故冷超声乳化技术对角膜切口和角膜内皮相对较少的影响对小梁切除术后并发白内障手术较为重要。试验组我们采用了先进的冷超声乳化技术，减少了热量的产生，同时配合软壳和PHACO Chopper技术，最大限度降低手术对角膜内皮损伤，手术前后角膜内皮细胞丢失数量明显少于对照组，达到了保护角膜内皮的作用。

   【参考文献】

[1] 刘冬. 青光眼对角膜内皮细胞影响的现况研究[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23(8):769-772.

[2] 姚克. 复杂病例白内障手术学[M]. 北京：北京科学技术出版社，2004:345-346.

[3] Yongxiang Jiang， Qihua Le， Jin Yang， et al. Changes in corneal astigmatism and high order aberrations after clear corneal tunnel Phacoemulsification guided by corneal topography[J]. J Refract Surg，2006，22(9 Suppl)：S1083-S1089.

[4] 赵云娥. 超声乳化术中不同切口位置对散光的矫正效果[J]. 眼视光学杂志，2004，6（4）：228-230.

[5] Olson RJ， Jin Y， Kefalopaulos G， et al. Legacy AdvanTec and　Sovereign WhiteStar：a wound temperature study[J]. J Catarect Refract　Surg，2004，30(5):1109-1113.