1  病历摘要

　　患者，男，27岁，因复视，左眼球后疼痛1周，左眼睁眼困难2天入院。无咽痛，鼻阻，流涕，嗅觉异常等。查体：生命体征平稳，神志清，裸眼视力：OD 5.1，OS 5.0，左上睑下垂遮盖3/4角膜，上睑提肌肌力2 mm，左眼球固定居中，向颞上可做轻微运动，其余方向均无眼球运动。屈光间质透明，瞳孔对光放射灵敏，眼底无异常，眼压正常，无眼球突出。入院行MRI检查：（1）双眼眶头颅未见异常；（2）左侧蝶窦炎。X线胸片、心电图、生化、血常规均无异常。入院两天症状逐渐加重，上睑提肌肌力0 mm，眼球完全固定。入院后大剂量糖皮质激素，两联抗生素抗炎，对症治疗，眼球后疼痛减轻消失，第7天左眼可外转15°～20°，其余方向运动受限，上睑提肌肌力0 mm，视力及瞳孔光放射同入院。第11天左眼球各方向运动均有好转， 上睑提肌肌力0 mm。第15天左眼运动正常，复视消失，上睑提肌肌力4 mm。第21天双眼上睑位置对称。4个月后复查无异常，MRI无异常。

    2  讨论

　　以神经系统表现为首发症状的孤立性蝶窦炎，主要表现为头痛和眼部症状。头痛最常见且首先发生，部位无特异性，但总的来看，以眼球后和双侧颞顶部较多见，也可位于顶部和枕部，亦有表现为弥散性的疼痛。由于蝶窦侧壁与动眼、滑车、外展、视神经关系密切，蝶窦病变常可累及它们，出现相应的眼部症状。视神经受累导致视力改变；而动眼神经、展神经、滑车神经受累，表现为上睑下垂，眼球活动受限，甚至固定。值得注意的是，当患者蝶窦炎以神经系统表现为首发症状时，其鼻部表现常非常轻微，或者是被掩盖而未引起注意。且蝶窦炎尚可引起垂体脓肿、三叉神经痛、斜坡破坏和脓肿、海绵窦血栓性静脉炎、岩尖脓肿、颅底骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿等严重的神经系统并发症，值得警惕。本病例病程短，发病1周来诊，症状进行性加重，以眼球后疼痛、眼外肌麻痹和上睑下垂为主要表现，球后疼痛与眼球运动无关，整个病程中无视力下降及瞳孔对光反射异常，亦无眼球突出，可排除海绵窦栓塞及眶内肿瘤。经MRI明确诊断，无视觉损害，故选两联广谱抗生素及激素治疗，疗效良好。文献指出，对于急性蝶窦炎，治疗上应首选广谱抗生素及减轻水肿对周围组织的影响。若症状严重如头痛剧烈或出现视觉损害，静脉使用抗生素48～72 h后无效，则需立即行蝶窦开放引流术，否则会有严重的后遗症［1］。另有文献指出蝶窦炎性疾病并发视神经炎是一种紧急情况，需要在开始的48 h手术治疗。但是蝶窦疾病的诊断和治疗是以CT扫描和鼻内镜检查为基础的，有时还需要行MRI检查，而且患者先前常就诊于其他科室，故从视觉损害出现到手术治疗的间隔常超过48～72 h，从而延误最佳治疗时机。总之，在眼部神经疾病的鉴别诊断中，注意到孤立性蝶窦炎的存在，并能完善相关的影像学检查，以便尽早明确诊断，及时请相关科室协助，尽早采取鼻内镜下蝶窦开放术，必要时辅以神经管减压术是提高神经系统表现为首发症状的孤立性蝶窦炎的疗效的关键［2］。

   【参考文献】

 1 白云波，尹金淑.孤立性蝶窦炎症性疾病.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006， 13（4）:253-255.

2 杨解军，吴新一，谢民强.以神经系统表现为首发症状的孤立性蝶窦炎诊治分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（4）：256-259.