穿透性角膜移植术( penetrating keratoplasty,PKP) 是角膜病盲患者复明的一种重要手术方法。随着显微手术技术的提高, 手术因素对角膜移植术后效果的影响逐渐减少, 角膜移植术的成功率有了很大提高, 但术后排斥反应仍是导致移植失败的主要原因。近年来对角膜移植排斥反应的基础及临床研究取得了较大的进展, 但确切的病理机制以及临床方面的许多问题仍未得到解决。进一步探讨角膜移植术后排斥反应的发生率, 对于找到有效的防治策略具有重要意义。现选取我院1998 年至今, 2 组( 共48 例) 采用不同术后治疗方法的穿透性角膜移植患者, 对其术后排斥反应发生情况做一回顾性对比研究。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 48 例( 48 眼) 穿透性角膜移植患者, 男30 例, 女18 例, 年龄22 ～68 岁, 平均46. 5岁, 两组在年龄、原发病上做配对分组。术前原发病为角膜白斑、感染性角膜溃疡、大泡性角膜病变、圆锥角膜。一组为2002 年前病例24 例, 术后均采用0. 1% 地塞米松治疗: 另一组为2002 年以后病例24例, 术后加用1% 环孢霉素A 滴眼。

    1. 2 供体材料 摘除6 h 内湿房保存的眼球角膜。

    1. 3 手术方法 术前全身检查, 1% 毛果芸香碱滴眼缩瞳, 球后神经阻滞麻醉。取供体植片比受体植床直径大0. 05mm, 有虹膜粘连者小心操作, 分离粘连虹膜。10 - 0 尼龙线间断对称缝合16 针, 线结埋进植床侧。术毕结膜下注射庆大霉素地塞米松溶液。术后加压包扎1 天, 次日滴抗生素眼液及贝复舒。

    1. 4 术后处理 全身静滴抗生素加地塞米松10mg3 ～5 天, 角膜植片上皮覆盖后, 一组用0. 1% 地塞米松溶液滴眼每日3 ～4 次, 另一组1% CsA 和0. 1%地塞米松溶液滴眼每日各3 ～4 次, 术后1 个月改为每日2 ～3 次, 持续用药3 个月以上。

    1. 5 术后观察 术后分别1 ～7 天、2 周、1 个月、3个月、6 个月、12 个月、15 个月、18 个月眼科专科检查, 观察患者视力、角膜透明度、角膜是否有新生血管生成和排斥反应、虹膜有无粘连, 缝线是否松动,前房是否有炎症反应、眼压情况等。

    1. 6 免疫排斥反应诊断标准[ 1 ] 植片存活: 眼部无睫状充血, 植片透明, 房水闪辉阴性, 角膜厚度正常, 视力升高。免疫排斥反应: 眼部睫状充血, 房水闪辉阳性,角膜后KP, 免疫排斥线, 植片混浊水肿, 视力下降。

    1. 7 统计学方法 数据采用配对设计的t 检验。

    2 结果

    地塞米松组术后出现排斥反应6 眼( 25. 0% ) ,联合环孢霉素组2 眼( 8. 3% ) , 后者明显低于前者( P < 0. 05) 。

    3 讨论

    角膜移植是目前器官和组织移植中成功率最高的手术, 其主要原因是角膜不含血管和淋巴管, 处于相对的免疫赦免区。但许多病理因素可使角膜失去免疫赦免地位, 使术后免疫排斥率升高。排斥反应可导致手术失败, 所以降低PKP 术后排斥反应的发生率对提高手术成功率至关重要。

    穿透性角膜移植术后的免疫排斥反应是一种由供体角膜的特异性抗原所引起的变态反应, 它是导致手术失败的主要原因。预防PKP 术后角膜植片免疫排斥反应的发生是提高PKP 术成功率的关键因素。传统的方法主要是采用皮质类固醇类药物治疗, 但因其是非特异性免疫抑制剂, 长期应用不仅可影响角膜伤口的愈合, 使角膜上皮变薄和在治疗过程中角膜创口容易发生感染, 还可导致白内障和青光眼等并发症的发生[ 2 ] 。环孢霉素A( CsA) 作为一种新型强效的免疫抑制剂, 以其作用强、特异性高和价格低廉已广泛地用于角膜移植和其他组织器官移植术后免疫排斥反应的防治。CsA 为中性亲脂性环寡肽, 易于通过角膜上皮, 蓄积于角膜基质, 迅速达到有效治疗浓度, 对角膜损伤愈合无影响, 对角膜上皮细胞亦无毒性作用。其作用机制目前尚不清楚,一般认为它对T 细胞亚群具有选择性抑制作用, 即通过选择性抑制静止的辅助性T 淋巴细胞( Th1) 的分化、增殖和HLA—Ⅱ 类抗原的表达, 从而抑制细胞抗原的递呈作用, 同时还能抑制白细胞介素和γ干扰素的产生, 间接影响B 淋巴细胞的特异性活化。

    已经证明, CsA 局部滴眼以及口服、肌肉注射或静脉注射均可有效防治PKP 术后的免疫排斥反应。但有报道PKP 术后全身应用CsA 防治植片免疫排斥反应, 不但费用昂贵, 副作用较多, 而且疗效也并不理想。

    DXM是一种多因素抗感染剂, 并在免疫弧上有多点抑制效应, CsA 与DXM 二者共同作用既可减轻术眼局部的炎症反应, 降低免疫活性细胞和抗原在受体角膜的表达和反应, 又可抑制排斥反应Langhang细胞和巨噬细胞的浸润和抗原的识别, 从而减少T 淋巴细胞分泌细胞因子产生免疫反应, 使术后植片排斥发应发生的危险性降低[ 3 , 4] 。本研究比较观察了1% CsA 眼液与0. 1% DXM眼液对角膜移植术后免疫排斥反应的防治效果, 结果发现1% CsA 联合1% DXM 组植片排斥发应发生率( 8. 3% ) 较单纯DXM 组( 25. 0% ) 显著降低( P <0. 05) , 因此, 值得临床推广应用。

    [ 参考文献]

1 史伟云, 谢立信, 董晓光. 穿透性角膜移植术后环孢霉素A 与皮质类固醇的合理应用. 中国实用眼科杂志, 2000, 18( 1 ) : 18 - 20.
2 Scheer S, Touzeau O, Borderie V, et al. Immunosuppres sion conealtransplantat ion. J Fr Ophthalmol, 2003, 26 ( 6) : 637 - 647.
3 Inoue K, Amano S, Kimura C, et al . Long - term effects of topical cyclosporinetreatment after penetrating keratoplasty. Jpn J Ophthalmol ,2000, 44( 3 ) : 302 - 305.
4 Zhang EP, Schulte F, Bulfone - Pans S, et al . The effect of corticosteroidand cyclosporine A on murine corneal allograft rejection. GraefesArch Cl in Exp Ophthalmol , 2000, 238( 6) : 525 - 530.