［摘要］  目的  探讨自体球结膜移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法  对25眼翼状胬肉作逆行切除联合自体球结膜移植,术后随访6~15个月。结果  25眼中24眼治愈,1眼复发,复发率4%。结论  逆行翼状胬肉切除联合自体球结膜移植,可有效防止翼状胬肉的复发,是治疗翼状胬肉的有效方法。

    ［关键词］  角膜缘干细胞；自体移植； 翼状胬肉

    翼状胬肉是眼科常见病,药物治疗往往效果不佳。目前的治疗方法仍以手术切除为主。但常规手术切除的复发率高达24%～89%［1］,近年来,我院采用逆行胬肉切除联合自体球结膜移植预防胬肉的复发,取得了较为满意的效果,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集本院门诊25例翼状胬肉病例,共25眼,其中男10眼,女15眼,年龄36~70岁。均为原发性胬肉,发病时间1~15年不等,翼状胬肉头部均已侵入角膜缘内3 mm以上。

    1.2  手术方法  （1）麻醉：0.5％地卡因表面麻醉,2%利多卡因加上少量0.1%肾上腺素胬肉结膜下局部浸润麻醉。（2）手术步骤:在10倍显微镜下操作：①逆向切除胬肉:沿胬肉颈部两侧剪开球结膜,钝性分离胬肉体部结膜与结膜下组织及胬肉与巩膜间粘连。沿胬肉体部弧形剪开球结膜,尽量保留正常的球结膜并将结膜向外推。尽可能完全切除结膜下增生组织、避免伤及肌鞘和泪阜,切除干净手术区巩膜表面的筋膜组织,彻底电凝止血。用有齿镊提起胬肉组织用小圆刀轻刮粘连处,使胬肉组织完整地从角膜表面撕下。②结膜移植片制作:嘱患者向鼻下方注视,2%利多卡因颞上结膜下注射并使结膜隆起,用无损伤镊抓起少许浅层结膜,沿角膜缘作不带结膜下筋膜组织的结膜瓣并作放射状剪开,大小略大于胬肉切除后暴露的巩膜面。③结膜移植片固定缝合:嘱患眼向颞侧注视,将移植片平铺于裸露的巩膜区,上皮面向上,角膜缘侧置于植床角膜缘处。用10-0尼龙线将移植片与角膜缘及结膜做间断缝合并固定于巩膜浅层上。（3）术毕处理:术毕球结膜下注射庆大霉素2 万u及地塞米松2 mg,敷料遮盖术眼。（4）术后处理：术后每日换药,每天用氧氟沙星眼液、迪非眼液及爱丽眼液滴眼6次,裂隙灯观察角膜创面及结膜植片。角膜上皮修复后用艾氟龙眼液。术后7天拆线。每周复诊1次至结膜充血完全消退。

    2  结果

    患者术后早期有轻度的异物感、畏光和流泪症状,随着角膜上皮修复、缝线拆除,上述症状逐渐消失。术后结膜植片颜色由淡白渐转红润,1周后血管充盈,水肿消退。角膜上皮术后3~5天愈合,颞上取结膜移植片处伤口术后2~3天被新生上皮覆盖。术后2~3周结膜充血消退。术后随访6~15个月,随访结果：24眼痊愈,1眼6个月内复发,复发率4%。

    3  讨论

    翼状胬肉被认为是眼部结膜受外界刺激而引起的一种慢性炎性病变。其发病机制仍不清楚,目前主要学说有免疫学说、成纤维转化和结膜移行学说、角膜缘干细胞功能障碍学说等［2］。而术后胬肉的复发是由于手术创伤加快了成纤维细胞的增生所致。胬肉用药物治疗效果不满意,而单纯切除复发率高,探讨降低其复发具有较大临床意义。

    目前预防其复发的方法有：羊膜移植、自体球结膜移植和术中、术后应用抗代谢药物丝裂霉素C等。术中、术后应用丝裂霉素C,不仅投药方式复杂,还可引起较严重的并发症,如上皮延迟愈合及巩膜溃疡［3］。

    角膜干细胞［4］在角膜上皮愈合过程中起重要作用。角膜上皮的缺损修复是通过邻近细胞的增生和向心性移动来完成,而细胞增生主要发生于角膜缘部。正常情况下,干细胞可阻止结膜上皮侵入角膜,自体角膜缘上皮移植还可以保持角膜上皮的表型。翼状胬肉的发生可能是鼻颞侧角膜缘干细胞少,各种环境因素刺激导致角膜缘干细胞缺失或功能障碍,出现角膜上皮结膜化,进而纤维母细胞增生,淋巴细胞、浆细胞浸润。胬肉切除术后造成角膜上皮缺损,其相应处的角膜缘前层组织亦遭到破坏,由于手术的刺激,使结膜上皮细胞增生加快,在角膜上皮得不到及时修复的情况下,结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜,使角膜上皮结膜化,从而导致胬肉术后复发。而自体干细胞移植为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源,通过干细胞的分化和向心性移行来修复稳定受损的角膜上皮,恢复了角膜缘的屏障功能,能有效防止结膜上皮及新生血管的长入,从而防止胬肉的复发［5］。

    翼状胬肉手术是眼科门诊常见手术,彻底清除胬肉组织是手术的关键。常规的术式是先切除胬肉头部再向体部分离,最后切除根部。术中常因出血而影响操作；手术即使在显微镜下操作,用刀片切除胬肉头部难免会损伤角膜浅层基质,导致角膜不规则散光,影响术后视力。根据胬肉上皮层与前弹力层侵袭特点［6］,胬肉与角膜粘连最紧密的部分是头部的Fuchs小岛,其余部分粘连疏松,稍做钝性分离即可。本研究采用的逆向切除,就是根据这种生长特点,最后撕下角膜上粘连最紧密区。术中撕时,调整用力方向,使胬肉组织从角膜表面完整地撕下,必要时使用刀背力量,完成胬肉剥离,如角膜有少量胬肉组织残留,可用显微镊撕下。此方法切除干净,损伤小。进行该手术应注意以下几点:（1）手术应在显微镜下操作。（2）胬肉组织一定要彻底切除。(3)在分离切除胬肉头部时,要认真仔细,避免损伤胬肉下的健康角膜,更要避免切穿眼球。(4)剪断胬肉根部时不要损伤内直肌。(5)角膜缘部要有3～4 mm巩膜裸露区,过大易产生睑球粘连,过小则易复发。(6)移植片制作时,尽量不带结膜下的筋膜组织,尽量薄。（7）移植片缝合固定时,应注意上皮面向上,不要弄反,将其角膜缘侧与植床的角膜缘侧相吻合且要铺平,缝合时一定要同时固定于浅层巩膜上以避免术后移植片移位。

    通过本组病例的临床观察结果,显示采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉,术后胬肉复发率明显降低,且无并发症发生。手术结膜移植片取材于术眼颞上方的角膜缘结膜,取材处伤口恢复良好。因此我们认为,该手术是一种安全、合理、有效的治疗方法,值得临床推广应用。

    ［参考文献］

    1  Canoparra J,Manuel DL,Maldonaolo MJ,et al.Prospective trial of intraoperative mitomycin C in the treatment of primary pterygium. Br J Ophthalmol,1995,79:439-440.

    2  刘阳.翼状胬肉发病机制的研究.国外医学・眼科学分册,1999,23：204-205.

    3  王雨生．翼状胬肉的治疗及其并发症．国外医学・眼科学分册,1994,18(2)：116-121.

    4  陈剑.角膜缘干细胞及其临床意义.国外医学・眼科学分册,1992,16：340-343.

    5  谢立信,胡隆基,张怡,等.角膜缘上皮和球结膜移植治疗翼状胬肉.中国实用眼科杂志,1996,14：538-539.

    6  孙秉基,徐锦堂.角膜病的理论与临床.北京:北京科技出版社,1994,435-438.