1.2.3　异体巩膜移植修复下睑退缩

　　下睑退缩矫正手术可经皮肤或结膜入路。做结膜入路时手术更方便、可靠。先做下睑牵引线反转下睑。注射局麻药使穹窿结膜隆起，自睑板下缘水平切开结膜，长度为内眦到外眦。向下分离结膜至穹窿反折。自睑板下缘处切断下睑缩肌和眶隔的结合部，并向前下方稍加分离，证实下睑位置正常后，将异体巩膜植片置于下睑缩肌断端与睑板下缘之间，并与二者缝合固定。下穹窿结膜复位缝合。异体巩膜植片的宽度为欲将下睑抬高量的2～4倍，长度为内眦到外眦。

　　2　结果

　　术后有1例发生轻度上睑下垂（未遮瞳孔，病人不愿再手术），其余病例效果满意，随访4～25个月，平均14个月，疗效稳定，无复发。无感染等并发症。

　　3　讨论

　　眼睑退缩是Graves病的常见眼部改变之一，它可伴有或不伴有眼球突出。眼睑退缩不仅影响外观。还可以造成暴露性角膜炎等眼部疾患。Graves病的眼睑退缩原因尚不十分清楚，目前有以下几种观点：（1）交感神经兴奋使M%26uuml;ller肌过度收缩。（2）提上睑肌及其腱膜因变性、增厚而挛缩。（3）提上睑肌与轮匝肌和眶隔粘连。（4）下直肌纤维化和挛缩形成下隐斜，从而造成反应性提上睑肌与上直肌混合部过度收缩。

　　下睑退缩者，交感神经刺激M%26uuml;ller肌收缩似乎不是主要因素，而下直肌纤维化挛缩造成与下直肌关联的睑筋膜囊向下收缩被认为是下睑退缩的主要因素。

　　眼睑退缩高度提示甲亢，但是也有其它病因，如上睑下垂手术过矫、外伤、感染后瘢痕收缩、面神经麻痹等。
 
　　关于眼睑退缩的矫正方法，历史上曾有过多种术式。Blaskovic首先描述自睑板上方切断提上睑肌腱膜和M%26uuml;ller肌的手术方法。Goldstein描述了提上睑肌腱膜后退术。以后又有许多作者在手术入路和手术方式方面做过多种尝试和改进。我们的经验是，做上睑退缩手术，如使用巩膜植片，以皮肤入路为好；而下睑退缩手术以结膜入路为优。

　　异体巩膜植片一般用以矫正＞1.5mm的上眼睑退缩。而上睑退缩＜1.5mm时可采取M%26uuml;ller肌切除或／和提上睑肌腱膜切断术。
　　下睑退缩矫正手术最好使用巩膜植片，因其有一定厚韧度，可对下睑起到一定的支持作用。下睑与上睑不同，重力作用对上睑退缩矫正手术有一定益处，而对下睑则不利［2］。单纯切断M%26uuml;ller肌不能抵消下睑的重力作用，因而效果不佳。使用巩膜植片支持下睑，从而使手术获得成功。

　　患者如为Graves病性眼睑退缩，应在全身和眼部病情稳定1年以上再考虑手术，这样可以减少术后复发机会。但如为甲亢急性期发生因突眼或眼睑退缩所致的睑裂闭合不全，并引起难治性暴露性角膜炎或溃疡，应考虑巩膜移植术或部分睑裂缝合术以保护眼球。

　　保存巩膜正越来越广泛地用于各种眼睑整形手术。保存巩膜有一定厚韧度，临床上不引起排斥反应，在血运良好的条件下不发生明显吸收，是一种良好的生物材料，用以矫正眼睑退缩可以取得良好效果。

　　4　参考文献
　　1　Grove　AS．Arch　Ophthalmol，1980；98：1433
　　2　Waller　RR．Ophthalmic　Surg，1978；9（3）：41
（1996-05-16收稿）

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