外伤整形及眼眶             1292                                      AB0749

　　经鼻内镜下眶内侧壁引流治疗儿童鼻源性眶内脓肿

　　吴文灿  文卫平  史剑波  陈合新  雷文斌

　　温州医学院附属眼视光医院   325027

　　因眼眶上、下与内侧壁分别被额窦、上颌窦与筛窦包绕，眶内脓肿常由急慢性鼻窦炎，特别是筛窦炎所致[1]。除采用大剂量抗生素抗感染外，鼻外进路眶内脓肿引流术为重要治疗手段，但往往存在组织损伤大、面部瘢痕、引流欠畅及原发病灶难以清除等缺点。近年来，鼻内镜手术因具有微创、安全、简便、高效而倍受临床关注。我们采用鼻内镜下鼻窦开放联合眶内侧壁眶内脓肿引流术成功治愈儿童筛窦源性眶内脓肿1例，现报告如下。患儿女，6岁，因发热1天，左眼肿胀疼痛半天入院。患儿入院前1天因无明显诱因发热而在当地医院以“上呼吸道感染”治疗无效，发热加剧，左眼肿胀疼痛，视力显著下降就诊我院。否认外伤史。

　　门诊检查：心率：110次/分，体温：38.3度，体重：20kg。全身未见异常。眼部专科：Vod:1.0，Vos：0.6（矫正无效）。左眼上睑充血肿胀，内侧部皮温高，可扪及硬结，触痛明显。左球结膜轻水肿，左眼球运动时轻疼痛。眼底检查不合作。血常规：WBC 1.8×103，N 84％，L 16％。入院初步诊断：① 左上睑腺炎？②左眼眶蜂窝织炎？入院后予以头孢曲松钠强效抗感染治疗2天无效，病情进行性加重，左眼视力下降至0.2，眼球转动时疼痛，眼球显著前突，固定，外斜大于30 。鼻内窥镜下检查见鼻黏膜肿胀，鼻腔外侧壁内移，中鼻道狭窄并有大量黏脓性分泌物。眼眶CT显示双侧上颌窦与左侧全组鼻窦炎症；左眼眶内侧壁与内直肌之间不规则肿块，左侧眼球、内直肌、视神经受压移位（图1）。B超提示：左眼眶内脓肿（图2）。考虑①左眶内脓肿；②左全组鼻窦炎。完善术前准备后急诊气管内麻下经鼻内窥镜下左侧上颌窦、筛窦开放联合眶纸板部分切除眶内脓肿引流术。术中见左侧上颌窦、筛窦内大量黄白色稀薄脓液，黏膜显著水肿。手术切除直径约2.0 cm 的眶内下壁骨质，切开眶骨膜与球筋膜，见大量脓性物溢出，眼球明显回位。妥布霉素冲洗术腔后，眶内放置乳胶引流条，鼻腔内膨胀海绵止血。术后常规应用罗丝芬等抗生素及激素抗感染。术后5天，左眼视力恢复至1.0，眼球突出消失，眼睑红肿明显消退，眼球活动自如，眼位无偏斜。鼻内窥镜检查：左中鼻道及鼻窦腔引流通畅，黏膜轻度水肿，无明显脓性分泌物。

　　讨论：

　　眶内脓肿为鼻窦炎常见并发症。因眼眶与鼻窦关系密切，眶壁上、内、下壁与鼻窦间仅以菲薄骨板相隔，且鼻窦静脉血经眶内血管流向静脉丛，鼻窦炎症可循此骨壁坏死处或经血行感染侵入眶内，而引起眶内感染[1]。本例为儿童患者，起病急，眼睑肿胀疼痛，进行性眼球突出，眼球固定，外斜；结合鼻内镜检查、B超与CT检查，该患者鼻源性眶内脓肿诊断成立。本例未见明显眶壁破坏，可能系经血源途径播散所致。

　　眶内脓肿除引起眶内组织炎性坏死外，尚可压迫、或脓液毒素刺激视神经导致视神经炎性水肿、缺血坏死，从而引起视力急剧下降，甚至视力丧失[2]。尽管眼底检查不合作，但从CT结果与术后视力恢复迅速，本例患者视力显著下降极可能为视神经受累所引起。因此，早期脓肿引流，联合大剂量抗生素与激素抗炎显得尤为必要。

　　鼻源性眶内脓肿手术的总原则是彻底清除鼻腔病变，开放病变鼻窦引流，清除窦腔内不可逆病变，畅通引流眶内脓肿与减轻眶内高压。既往鼻源性眶内脓肿多采用鼻外进路眶脓肿引流术，但该术式存在鼻窦原发病灶无法祛除、眶内组织损伤太大、引流不畅及头面部瘢痕等缺陷。近年来，随着鼻内镜技术的迅速发展，鼻内镜下鼻眼相关手术引起了临床高度关注。我们采用鼻内镜下钝性剥离器分离眶纸板与骨膜，大全部切除纸板，在脓肿部位从前向后切开增厚呈白色突起的眶骨筋膜，切开眶内脓肿，使其向筛窦、鼻腔方向引流。2周后患儿体温降至正常，眼睑红肿及眼球突出等消退，眼位无偏斜，眼球各方位运动自如。视力恢复至0.8（矫正视力）。未见明显并发症发生。我们认为经鼻内镜下筛窦开放引流眶内脓肿具有径路直接、微创、安全、可同时清除鼻窦原发感染病灶、眶内脓肿引流充分、无头面部瘢痕等优点。因此, 我们认为鼻内镜下进行鼻眼相关手术，例如鼻源性眼眶脓肿引流术等，具有良好的前景与推广价值。

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