宋跃  周元生
    汕头大学•香港中文大学联合汕头国际眼科中心 515041

    眶上壁骨膜下血肿是眶内出血中的少见类型，分为外伤性和非外伤性。外伤性者有明确的头部或眶周的外伤史[1，2]；而非外伤性可能与突然颅内静脉压升高或充血（呕吐、突然提重物、跳水、咳嗽等）、全身性出血倾向疾病、副鼻窦炎有关，也有查无诱因者。所以详细追问病史对于明确和判断类型非常重要。

    为讨论外伤性、无诱因的眶骨膜下血肿的临床表现、CT与MRI特征以及手术指征和方法，我们应用回顾性、非对照方法对一组典型病例眶骨膜下血肿病人进行分析讨论。结果我们发现外伤性眶上壁骨膜下血肿均为年龄偏小的男性患者，有明确眶周部外伤史或同时伴有眶壁骨折，发病后表现为眼球突出明显，眼球运动障碍等。无外伤史的眶上壁骨膜下血肿无明显诱因而出现眼球突出，其临床表现与前相类似。

    眶骨膜下血肿病人的主要临床表现：发病后病人的病人一般具有常见的眶内血肿的临床表现，但病人的眼球突出一般为发病突然，半进展缓慢，眼球突出向下方，较为固定，由于骨膜的限制在一定程度上不会进行性加重。虽然可以发生眼睑皮肤的肿胀，但不会有红、肿、热等眶内炎症的表现。疼痛的感觉在发病一定时间后不会持续加重。所以可以和一般常见的眶内出血（血肿）或眶蜂窝织炎鉴别。眼球运动障碍一般与血肿的位置直接相关，多为向上运动限制，切复视加重。上眼睑下垂多为继发改变。

    CT或MRI表现较为典型。多见为密度均匀、略高于脑组织的眶上壁骨膜下占位，形态为中央凸圆，位于骨膜与上直肌之间，导致眼球移位。该占位样改变可以从眶上壁的前部延伸到近眶尖。也有发生于眶内壁骨膜下血肿的报告。而与较长时间上壁骨膜下脓肿的区别在于一般没有脓肿时密度增浓的包膜样改变。双眼同时发病者更为少见[]，一般与全身出血性疾病有关[]。

    治疗原则：

    临床诊断明确后首先选择药物治疗：止血、促进吸收，合理使用激素。

    经保守治疗一周后眼球突出、眼球运动障碍、复视、眼睑肿胀、上眼睑下垂等不改善者或发生进行性视力下降或复视加重的情况下选择手术治疗。

    发病后短时间内视力下降或丧失者应在诊断明确后急诊行相应的眼眶减压手术。

    手术治疗方法的选择：

    眶骨膜下血肿针吸术：腰穿针头沿血肿相应部位的眶缘处刺入骨膜下进行抽吸血液。该方法较为盲目、如为凝血状态则难以吸出残血。

    眶缘骨膜切开术：沿眉弓眶缘皮肤弧形切开至骨膜，并切开骨膜1-2MM，做骨膜下分离，释放并开放式冲洗骨膜下的血液及凝血快，放置引流条。该方法术野清晰、不但可以彻底清洗骨膜下间隙，也可以确切处理可能存在的新鲜出血点，术后引流通畅。

    本组所有手术病人均得到满意效果。

    尽管该类病人少见，但可以出现发病急甚至损伤视力，及时诊断和治疗对于保存视力和眼外肌功能非常重要。

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