张卯年

解放军总医院眼科 解放军眼科中心 北京复兴路28号   100853

随着我国改革开放政策的不断深入人心，医疗卫生系统的改革也势在必行，20世纪末我国已出台了多项卫生系统改革措施，包括医疗保险制度的实施、赢利或非赢利医院的划分及各项收费、价格制度的调整等，这些卫生系统各项政策的贯彻实施，也全面地影响到军队医院各项制度的实行，军队医院眼科在国家改革的大潮中，在军队精简整编的形势下如何生存和发展，是全军眼科工作者应当认真研究的问题。

1．近五年来国内外眼科研究进展及展望

20世纪国内外眼科无论在基础研究、临床研究及应用研究方面均取得了突飞猛进的发展，尤其是20世纪后期，眼科显微手术、白内障及人工晶体、眼科激光、玻璃体手术成为当时令人瞩目的四大发展。改变了眼科医生认识疾病和治疗疾病的观念，大大提高了治疗效果，使成千上万的盲人重见了光明。

1.1 基础研究方面

1.1.1 干细胞移植研究 在过去的几年间，人们已从各种成体组织中（如皮肤、肝脏、脑组织等）成功地分化出具有特殊功能的干细胞，人眼的生理结构具有解剖位置相对孤立，眼内构造直观可见及相对的免疫豁免等特点，更适合于干细胞的调控及移植，目前研究的自体角膜缘干细胞，自体视网膜色素上皮细胞（RPE），虹膜色素上皮细胞（IPE）移植甚至组织工程化视网膜移植都有可能拓展移植物的来源和应用领域，角膜缘干细胞移植已经观察到良好的临床应用前景，另外，对胚胎干细胞和视网膜祖细胞的定向发育及微环境研究有助于对神经外胚层生长发育微环境的了解及调控，从而促进胚胎干细胞的定向分化。

1.1.2 组织工程研究。 是用细胞、细胞外基质和细胞信号组建三维活性组织，正在研究的有：人工视神经支架，连接视神经断端与脑部，促使神经轴突再生；另外，角膜组织重建及人工角膜。睫状体重建；泪腺的重建等组织工程学研究正在进行动物试验，相信不远的将来能够应用于临床，。
 
1.1.3 基因工程技术。应用外源性基因转染，主要针对眼科的新生血管增殖性疾病，如角膜、脉络膜新生血管的抑制基因治疗，临床有治疗前景的疾病如：角膜新生血管，角膜排斥反应，年龄相关性黄斑变性的脉络膜新生血管治疗等。

1.1.4 视神经保护与再生研究，主要针对视网膜神经节细胞凋亡开展的相关研究，尤其是神经营养因子在视神经保护及再生中的作用，近年又发现调节Nogo基因与NgR可促进视神经再生（Nogo基因是抑制受损神经再生的基因）。

1.1.5增殖性玻璃体视网膜病变的防治，研究热点为眼内缓释药的应用，包括药物载体及类固醇类缓释药等。
 
1.2 临床研究方面

1.2.1 年龄相关性黄斑变性的发病机理及治疗研究。针对年龄相关性黄斑变性脉络膜新生血管的成因，分型。采用PDT、TTT及抗VEGF药物（Lucentis, Avastin）综合治疗，证实其临床效果。抗VEGF药物国外已进入三期临床试验，目前已展示出良好的应用前景。

1.2.2 糖尿病黄斑水肿（DME）的早期诊断及治疗研究。研究热点为如何早期发现黄斑水肿及引起黄斑水肿的相关危险因素及机理，DME早期干预的方法选择及疗效评价。

1.2.3视网膜血管阻塞疾病的机理及治疗策略研究。包括视网膜中央静脉阻塞、中央动脉阻塞的机理及相关因素，预后差的原因分析，探索性治疗有：大剂量溶栓药物治疗视网膜中央动脉阻塞, 视神经切开治疗缺血性视网膜中央静脉阻塞，激素、激光治疗时机，血管阻塞部位的相关检查及病因探讨等。

1.2.4 视网膜内界膜剥除的相关问题临床研究。视网膜内界膜的功能，在维持视网膜功能稳定中的作用，剥除后的相关问题，对视网膜功能的影响等。目前缺乏随机、多中心、大样本的临床研究。
 
1.2.5 后板层角膜移植。为治疗大泡性角膜炎、角膜内皮失代偿的有效方法之一，相关的动物实验研究已取得初步成果，目前开始试用于临床。

1.2.6 准分子激光治疗近视眼。研究热点为强调个体化切削，减少并发症，研发新的准分子激光仪，使自动化程度更高，操作更省时，更精确。另外，远视眼的手术治疗也在研究中。

1.2.7 白内障治疗方面。近几年出现新的晶体，可调节多焦点、虹膜夹前房晶体，有晶体眼前房晶体等，手术方法的研究趋于微小切口，折叠晶体，冷超乳的多中心研究正在进行。比常规超乳术的效果更好.

1.2.8 眼外伤方面。视神经外伤及再生，濒危外伤眼的处理（包括外伤性低眼压、无光感眼等）为近几年研究热点，目前仍未取得突破性进展，神经生长因子的应用，睫状上皮细胞移植是有发展前景的方法。

1.3 应用基础研究

1.3.1 人工角膜材料研究。通过改型及组织工程方法使其组织相容性更好，光学效果更加满意，抑制排斥反应的新药物开发。

1.3.2 人工晶体材料、人工晶体设计方面的研究。近几年出现亲水、疏水硅凝胶人工晶体，折叠人工晶体，蓝光人工晶体，有晶体眼人工晶体，斜边人工晶体等。另外，更适合生理状态的囊袋内注入式人工晶体也在进行实验研究。

1.3.3 缓释胶囊及载体。应用纳米材料，将缓释胶囊放入前房或玻璃体腔中，通过药物的缓慢释放，可治疗一些慢性疾病，如葡萄膜炎、PVR等。

2．21世纪军队医院眼科发展面临的问题

2.1 军队人员精简整编。和平年代，庞大的军队机构和人员的过多给国家财政及军费的开支造成很大压力，近几年军队的精简整编，尤其是后勤保障人员（医院）的大量裁员，使医院眼科医务人员明显减少，团以下单位没有专职眼科医生，多数团职驻军医院为五官科医生代替，眼科工作没有专门的眼科护理单元。难以开展眼科的正常医疗工作。

2.2 医院合并、撤消、人员缩编。在后勤人员的整编中，医院的撤消、合并为重点，合并的医院在发挥优势，整和医院资源的过程中，往往大量拓展军队的优势学科，重点支持和发展野战外科，战创伤的研究，军队医院的劣势学科，眼科、耳鼻喉科、妇产科、小儿科等则大量缩编，多数驻军医院合并为五官科，有的医院五官科没有一个专职眼科医生，影响了眼科工作的开展。

2.3 军队医院眼科现状分析。总体上讲眼科医护人员欠缺，编制少，除总医院及几家大医院外，眼科设备陈旧，床位编制不多，人员思想不稳定，水平不高，有部分总医院床位编制不少，由于缺乏有名的眼科专业人才，本科业务上又缺乏特色，在当前竞争激烈的医疗市场中，很难吸引大量的地方患者就诊，造成“等米下锅”的局面。医疗条件较好的各大总医院眼科，尽管有较先进的医疗设备和充足的专业人才，但由于军队医院管理体制的相对滞后，担任的特殊任务，人才流动机制，聘用机制等与地方医院管理上有很大不同，因此，在人才优势、技术优势上很难与同等规模的地方医院竞争。

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