白内障             453                                      AB0045

    晶体蛋白过敏性眼内炎3例

    石一宁 尹明 郭建强 伊恩晖

    西安市中心医院眼科

    晶体蛋白过敏性眼内炎又称晶体过敏性眼内炎，常继发青光眼，临床上较为少见，我院近期收治3例，现报告如下：

    例1：女性，67岁，右眼玻璃瓶扎伤后视物不清60年，发作性眼胀痛1年。60年来仅药物保守治疗（具体不详），未行手术。既往有糖尿病病史10年，高血压病病史1年。入院专科检查：VOD光感，VOS0.8，眼压R 42mmHg，L14mmHg。右眼球结膜睫状充血，角膜上皮层雾状混浊，鼻下方可见直径约4mm 白斑，浅层可见新生血管，Kp（+），前房轴深2CT，周深1/4CT, Tyn（+），瞳孔直径3 mm，对光反射迟钝，晶体缺如，眼底不能窥清。房角镜检查见虹膜周边粘连。左眼前节（－），眼底可见散在斑点状出血。眼部B超报告：右眼晶状体全脱位(脱位于玻璃体腔)，右眼玻璃体混浊。入院药物控制眼压，局麻下行右眼玻璃体切割，术中患者血压突然升高，眼压T+3，颞下象限脉络膜呈棕褐色隆起，考虑为暴发性脉络膜上腔出血，遂紧急关闭手术穿刺口，并行后玻璃体腔减压及脉络膜上腔放液。术后继续降血糖、血压及眼压。出院时Vod光感，眼压R21 mmHg。

    例2：男性，29岁，左眼球穿通伤术后发作性眼胀痛伴视力下降4月。4月前不慎被铁钉刺伤，在当地医院行清创缝合术，7天后行外伤性白内障手术，术后第15天起左眼胀痛多次发作，经休息、抗炎治疗好转（具体不详），1月来视力急剧下降，转来我院。入院检查：VOD1.2，VOSHM，眼压R16mmHg，L9mmHg。右眼正常。左眼球结膜混合充血，颞上角膜白斑，可见深层新生血管，KP（—）前房轴深2CT，周深1/ 3CT，房水闪光（—），虹膜后粘连，颞上方缺如，瞳孔区白色致密混浊，后节窥不见。眼部B超示：左眼人工晶体眼，左眼玻璃体混浊。行左眼巩膜外环扎+基底部冷凝+瞳孔成形+玻璃体切割+注硅油术，术中见虹膜后粘连，瞳孔区白色致密渗出膜包裹异位人工晶体，前部玻璃体灰白色混浊，基底部增殖膜，眼底视盘色淡，C/D0.5，手术顺利。术后继续抗炎、抗感染治疗，出院时VOS0.06。

    例3：男性，34岁，铁片击伤后双眼视物不清1月。1月前不慎被铁片击伤左眼，在当地医院行左眼球穿通伤清创缝合术。7年前曾因“电击性白内障”在当地医院行双眼白内障ECCE+IOL术。入院专科检查:VOD0.04，VOS眼前手动，矫正视力均不提高，眼压R15mmHg，L15mmHg。右眼人工晶体位正，后囊混浊，眼底窥不见。左眼鼻侧结膜瘢痕愈合，角膜亮，前房不浅，瞳孔对光反应灵敏，人工晶体位正，玻璃体呈泥沙样血性混浊，眼底仅见红光反射。眼部B超示：双眼玻璃体混浊，双眼人工晶体眼。分别行左眼玻璃体切割术、右眼玻璃体切割联合后囊膜切开术。右眼术后第2天，矫正视力0.6。第3天，视力突降至眼前指数，眼压R16mmHg。无眼球胀痛，无头痛等不适。裂隙灯检查：角膜雾状混浊，kp(+++),灰白色，前房积脓约2mm，Tyn (+++)，人工晶体前渗出膜形成，后件窥不清。考虑术后1、细菌性眼内炎，2、晶体蛋白过敏性青光眼合并眼内炎。给抗生素、糖皮质激素、散瞳等治疗两天无明显效果。第五天急诊行右眼玻璃体切割+前房灌洗+气液交换+注硅油术，术中见玻璃体内大量雪堤样混浊，基底部可见白色纤维膜样物。术后右眼矫正视力０.６，眼压18mmHg；角膜亮，kp(-),房水闪光(-)，瞳孔圆，对光反应存在，人工晶体透亮，玻璃体硅油填充，眼底视盘边界清，视网膜平伏无水肿。术中取前房液、玻璃体液送细菌培养回报：无细菌生长。出院确诊：晶体蛋白过敏性青光眼合并眼内炎。

    讨论：一般认为晶体蛋白过敏性青光眼是一种典型的眼部自身免疫病，与III、IV型变态反应有关。通常有晶体外伤或白内障术后晶体皮质残留于眼内的病史，偶见于晶体脱位或囊膜自发性破裂，如果残留的皮质与玻璃体混杂更易发生。潜伏期1~14天，急性期眼压多偏低，炎症累及前房角小梁网，房水流出障碍引起眼压升高[1]。临床上诊断比较困难，多可见角膜后KP、瞳孔后粘连及高眼压，手术清除眼内残留晶体皮质并进行镜检，若发现晶体皮质周围有过敏性细胞反应灶，如多形核细胞、淋巴细胞、类上皮细胞及巨噬细胞等，即可确诊。药物降眼压同时适量应用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素，若治疗效果不明显或无效，应立即进行手术去除晶体残质并彻底冲洗前房，以期挽救部分视力。

    需与晶体溶解性青光眼、交感性眼炎、感染性眼内炎相鉴别。晶体溶解性青光眼多见于过熟期白内障，在未用糖皮质激素时行房水细胞学检查可见典型透明膨胀的巨噬细胞。交感性眼炎波及全色素膜，眼底改变明显，对侧眼有外伤或内眼手术史，当非外伤眼发炎时外伤眼也明显发炎。感染性眼内炎取房水或玻璃体培养可发现病原菌。

    本组第1例因病史较长，全身情况差，血糖、血压高，术中发生爆发性脉络膜出血，术后眼压控制不理想，视力无提高。第2例开始误诊为迟发性眼内炎而延误治疗，术后视力仅为0.06。第3例白内障ECCE+IOL术后未发生，2次后发性白内障术后发生，可能与机体耐受性及游离晶体蛋白是否与玻璃体接触有关。有证据表明，晶体抗原在正常情况下可被其他组织微量产生而不引起反应[2]。第3例诊治及时，术后视力未受影响。预防本病应不断提高医生手术技术，白内障手术尽量不遗留晶体皮质，对于有眼外伤及内眼手术史病人，须定期复查随诊，确诊后应及时果断处理，常可获得较理想效果。

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