韶关市乳源县瑶族自治区人民医院住院部内科，身患脑出血的盘才金已经在病床上躺了两天。2009年3月5日，盘才金的住院费用清单中，床位费18元，住院诊查费3元，护理费9元，这一天她一共花了740元，其余的大多为医药费。 

　　3月6日，除了上述三项固定费用外，增加了院内会诊费9元，这一天盘才金共花了437元。 

　　“我们预估做手术的话，至少要2万元，由于参加了新型农村医疗合作，可以报销50%，自己最后花1万元多一点，出院结账的时候可以直接减掉。”盘才金的儿子告诉记者，他们是来自乳源县必背镇的瑶胞，这次如果1万元的住院费家里勉强可以承受，但要是没有报销，就不敢在医院住这么久了。 

　　此时，旁边就诊楼的7楼院长办公室里，乳源县人民医院院长叶成永依然在焦虑中等待省卫生厅的公立医院改革试点试行方案。他盘算着，如果医院所有的处方药都取消15%的加成价，那么医院一年将损失约150万元的纯利润。 

　　而叶成永最关心的是：谁将会帮医院为这150万元纯利买单？每年什么时候可以到账？各级政府支付比例是多少？ 

　　21世纪经济报道 王志灵 报道

　　乳源的困惑 

　　根据广东省卫生厅的计划，深圳市福田区，乳源县人民医院、县妇幼保健院、县中医院，湛江市广东医学院附属医院、湛江市中心人民医院、农垦医院等医院被列入了试点名单。 

　　广东省卫生厅党组书记、副厅长黄小玲在接受媒体采访时测算，如果取消药费15%加成，一般三甲医院每年将损失800万—1000万元以上的利润，广东医学院附属医院测算的损失为1500万元。这笔损失，主要由两个渠道弥补：一是各级政府加大财政补贴，省财政将给予转移支付，市县区也要加大投入；二是适当提高医务人员的劳务技术价格，比如专家诊金、手术费。 

　　乳源县瑶族自治区地处粤西北区，延绵的青山拉开了这个县与珠三角的经济距离，成为广东省内少有的“全国重点帮扶贫困县”。 

　　据该县《2008年财政预算草案的报告》显示，2008年，乳源县财政一般预算收入为2.3亿元，比上年实际收入增长15%。此外，基金预算收入为861万元，补助收入1.175亿元，加上2007年超过1.3亿元的结余，2008年度，乳源县可支配的财政总收入为4.7944亿元。 

　　2008年5月26日，韶关市物价局、市卫生局、乳源县卫生局一起进驻乳源县人民医院，探讨取消医院15%加成价的操作方案。 

　　今年1月26日，广东省物价局联合地方各级卫生系统负责人对乳源县公立医院改革试点成本进行调研。 

　　记者从乳源县人民医院调查了解到，该医院属于二级甲等医院，日门诊量175人，床位数130张。2008年，该医院业务总收入2500万元，其中药品销售额近1000万元，占总收入38.7%，获得约150万元的利差收益。 

　　此外该医院每年可获得地方政府补贴每个月1万元，一年12万元，其余皆为医院诊疗收入。据叶成永介绍，该医院目前拥有在职人员232人，退休员工81人，每月发出的工资总和约43万元，其中针对退休人员每个月发出14万元。 

　　“目前，政府一年的补贴金额不够所有退休人员一个月的薪水，150万元的利差收益却相当于全体员工3个月的工资收入。”叶成永不得不强调医药利差收入对医院维系运转的重要性。“对于我们这样没有什么积累的公立医院，实施取消药品加成、政府加大补贴实施后，一旦政府补贴资金要在年底核算后才能到位，相当于医院有三个月发不出工资！” 

　　此外，乳源县中医院、县妇幼保健院的医药利差收入也达近100万元，构成医院净利润的主要来源。 

　　据一位接近卫生厅的人士透露，广东省卫生厅曾提出省、市、县三级政府以5∶3∶2的比例分别对乳源县公立医院改革试点进行补供，如此算来，乳源县三家试点医院取消15%药品加成价后，损失的收益为约250万元。按此比例，当地县政府需向三家医院输血50万元。 

　　于此同时，韶关市需按比例输出75万元。而韶关市属的粤北医院年销售药品超过1亿元，一旦未来纳入改革程序，当地政府将要面临一家医院超过1500万元的补贴需求。这对韶关市的财政来说，也是一个挑战。 

　　因此，此方案至今仍未获得一致认同，目前，韶关市乳源县的三家试点医院依然在等待取消药品加成的补偿方案。 

　　博弈15%补贴 

　　乳源县公立医院改革的现实问题，凸显了医疗体制改革最核心的难点。 

　　2009年2月28日，温家宝总理在中国政府网与新华网与网民交流时也承认，医疗改革中最艰难的也最重要的，是公立医院的改革。因为它牵连广泛——医院近两万家，更不用说在其中工作的人员，所涉资产不知凡几。 

　　“其实关键就是取消医院药价加成后谁买单的问题。”深圳市卫生局办公室主任杨才布认为，在深圳福田区，由于社康中心用药量较少，财政补贴压力并不大，“如果扩大到全市所有社康中心、公立医院，财政预计每年需要为此支出4亿元左右。这对有些基层财政部门可能会有些困难。” 

　　一位长期观察研究医改的业内人士认为，取消医院药品15%加成价，广东省一年药品消耗量近1000亿元，那么财政一年就要出100多亿元；全国范围内来看，国家要为此支出财政超过2000亿元。如果连深圳都觉得财政补贴压力大，乳源县就更不用说了。医改试点方案若在广东省都难以推行，可以想象，到中西部去操作可推广性更低。 

　　此外，长期以来，医院药价虚高，主要表现在流通环节的各级代理中层层加价，政府应该先把中间水分挤掉，再考虑买单，相比较流通过程药价成倍的增高，医院15%的加价对最终药价造成的影响不太大。 

　　根据新医改方案，公立医院切断“以药养医”之后，其药品出售收入的损失，通过如下三个途径来补偿：(1)增设药事服务费；(2)调整(其实是提高)医疗服务收费；(3)增加政府财政补助。前不久，卫生部还印发《2009年卫生规划财务工作要点》。该工作要点指出，2009年将积极参与推进公立医院改革试点，落实公立医院财政补助政策，开展药事费、处方费、护理费等专题研究。 

　　对此，从医十多年的深圳福田区卫生局局长王跃平认为，如果增加药事服务费，提高医疗服务费，可以小幅度的改变目前医院“重药费、重检查、轻劳务”的价格扭曲机制，体现医生的劳动价值。
 
　　事实上，在目前医院的利润结构中，药品加成收益基本上也都是用来维持药事部门的经营运转，张雪指出，医生的收入主要还是来自医疗服务。以福田妇幼保健院为例，去年医院业务总收入为6083.9万元，其中药品收入1719.4万元，药品毛利13%点多，药品利润也就220万元左右，医院药事部员工12到15人，每个人的工资、各种保险、培训以及该部门日常运营经费，加总平均每人每年的成本算15万元，一年下来刚好抵消药品利润。 

　　如果扭转病人支付方向，使支付费用花到医疗服务方面，而政府补贴药品环节，包括采购、配送、仓储、出售等，既可以激励医院医生提高服务质量，又可以通过多种方式实现政府补偿。 

　　“其实政府补贴有很多方式，包括补供方和补需方，”叶成永认为，“尤其我们这类困难医院，谁来买单？补贴时间和补贴比例都很重要。我们曾经就考虑过几种政府补贴方式，一是像福田一样，由政府全部买单；二是政府补贴50%，剩下的一半由医院自行解决，医院可适当提高药事服务费和医疗服务费作为补充；三是全部由医院自行解决，完全由医疗服务收费填补。” 

　　然而，第三种方式只能在收费结构上转嫁病人支付方式，老百姓看病获益不大，就没什么改革的意义，所以关键还是要看政府的补贴力度。叶成永认为，如果各级政府之间对医院的补贴比例很难达成一致意见的话，可以考虑从加强补需方来解决问题，通过提高医保报销比例，使老百姓看病自付资金减少，降低就医成本，是最实惠了。 

[1] [2] 下一页