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3讨论
谈到屈光手术治疗高度近视，人们首先会把治疗方法定位在角膜。角膜屈光手术治疗近视眼确实是既方便快捷又安全有效的好方法。然而，角膜屈光手术要受到年龄、近视程度和角膜厚度等因素的限制。尽管角膜屈光状态是相对稳定的，而晶状体会随着年龄增长出现年龄相关性改变：如调节力逐渐下降、晶状体纤维吸收水分而膨胀及晶状体混浊等，最终还是要解决晶状体问题 。晶状体置换手术是应用现代白内障人工晶状体植人技术，置换了原有的晶状体，从而改变患者的屈光状态的一种矫正高度近视眼的手术。本研究通过对接受RLE手术的125眼最长达6a的疗效观察，总体疗效是满意的。其中术后6a随访，BCVA达到0．5以上者占62．2％ ；较术前戴眶架眼镜矫正视力提高的占75．7％ ，没有变化的占10．4％ ，低于术前戴眶架眼镜矫正视力的占12．2％ 。视力低于术前的原因包括进行性加重的后极部视网膜萎缩、视网膜格子样变性及视神经传导障碍等；另有2眼(1．6％)分别在术后9too和16mo出现视网膜脱离；1眼(0．8％)出现角膜内皮失代偿(角膜内皮混浊，不伴上皮水泡样改变并且眼压正常)。55眼(44．0％)在术后6～48(平均21)no发生后发性白内障影响视力；其中41眼接受Nd：YAG后囊膜切开，14眼接受后囊环行切除术。由表1可见，RLE术后3a随访，BCVA及较术前戴眶架眼镜矫正视力提高的比例均明显低于术后1a，原因是后发性白内障逐渐增多所致。有如此高发的后发性白内障发病率，原因主要是患者接受晶状体置换手术时较年轻(平均年龄42．8岁)，晶状体囊膜的再生和修复能力较老年人强等因素所致。Colin等 对一组接受RLE手术的患者进行了术后7a的随访，发现后发性白内障的发病率为61％。本研究对我国的RLE患者术后6a的随访观察，其后发性白内障的发生率低于国外同类研究结果。有2眼(1．6％)分别在术后5mo和16mo发生视网膜脱离，经外路视网膜脱离手术治愈。
国外报道视网膜脱离是RLE手术后最重要的并发症之一，发生率为0～8％[6 3；Packard 总结43．5mo随访结果，视网膜脱离的发生率为1．85％ ；对于高度近视眼的晶状体置换手术后合并视网膜脱离，其发病率的报道有如此之大跨度，是由于手术技术、并发症的种类和发生率的不同引起 。RLE手术后接受YAG激光后囊膜切开及视网膜格子样变性是发生本并发症的危险因素 。
本研究中2例视网膜脱离中的1例就是在后发性白内障接受YAG激光后囊膜切开后1no出现，这可能是与囊膜完整性被破坏有关。1眼(0．8％)出现角膜内皮失代偿(角膜内皮混浊，不伴上皮水泡样改变并且眼压正常)。该眼术前检查角膜内皮细胞数为1900／m ，术中超声乳化时间为0，可以排除超声乳化机械损伤角膜内皮的可能性。可能是高度近视眼(术前．16．75D)角膜内皮功能脆弱，不能耐受灌注液冲刷及粘弹性物质的机械和化学刺激所致。
表1 RLE术后不同时间的随访率、术后视力及屈光度(SE)变化 (％)
术后随访率 96.8（121/125） 73.6（92/125） 59.2（74/125）
术后BCVA≥0.5 81.8（99/121） 64.1（59/92） 62.2（46/74）
较术前戴框架眼镜矫正视力提高 92.6（112/121） 88.0（81/92） 75.7（56/74）
低于术前戴框架眼镜矫正视力 3.3（4/121） 5.4（5/92） 12.2（9/74）
屈光度波动（≤±2.00D） 47.1（57/121） 67.4（62/92） 74.3（55/74）
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屈光度波动（≤±3.00D） 80.2（97/121） 85.9（79/92） 93.2（69/74） |
有关术后BCVA，我们发现，随着对本组患者随访时间的延长，BCVA会有下降趋势。我们认为，作为一组长期疗效观察的对象，随着观察时间的延长，会出现疗效好的会逐渐退出被观察对象，而疗效不理想的不易退出的现象。由表1可见，术后随访率逐年下降就能反映这种现象。由此可见，本研究中所观察到的BCVA随时间延长呈下降趋势，并不能准确的表达本组RLE手术后总体的视力恢复效果。在术后1，3和6a观察发现，角膜内皮平均丢失率分别为1．9％ ，3．2％ 和5．9％ ，Jimenes等 报道术后4a随访角膜内皮丢失率为6．5％ ，并发现内皮细胞丢失速度高于生理性丢失。Gtiell等 报道4a随访角膜内皮丢失率为6．8％ 。我们的研究结果低于国外同类研究报道的结果，原因可能是90年代国外应用硬性人工晶状体，角膜切口偏大所致。而本研究对象是2000-04／2002-01间接受RLE手术的高度近视患者，全部采用3mm透明角膜切口和推注式人工晶状体植入，最大限度地减少了对角膜的损伤，自然也减小了对角膜内皮的损伤。4．8％ 的患者在RLE手术后出现短时的高眼压，对症治疗1wk内眼压恢复正常。其发生机制可能与普通白内障人工晶状体植人手术相同，包括虹膜受刺激、粘弹性物质残留等。1眼(0．8％)在术后1a时出现眼压升高，抗青光眼滴眼液不能控制眼压，视野已开始有改变，该眼行小梁切除手术后眼压得到控制(另一眼与该眼同期行RLE手术，截止到末次随访，眼压始终在正常范围，也不伴有视野缺损)。全面分析其发病原因，可能与RLE手术无关，也可能有我们没发现的其他因素，还有待于长期观察和进一步的研究。
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