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3讨论
大角度外斜视的手术量常常较大，外直肌最大后徙量传统为不超过7mm，以此极量为标准治疗大度数水平斜视患者，往往术后斜视矫正不足。直肌超常量后徙的理论依据是眼球除了解剖学赤道外还存在功能性赤道。Folk 认为:眼球存在功能赤道，一条肌肉可以后退到解剖赤道以后，只要不超过功能赤道，将不引起该肌肉的功能障碍[2]。尽管直肌后徙至解剖学赤道后部时与巩膜的接触弧最小，甚至无接触弧，仍可保留相当的运动功能。Demer 等[3,4]研究认为在肌肉和眶壁之间存在着组织连接(Pulley)，由其控制着眼球运动的路径。在肌肉收缩时，肌肉的路径有起滑车作用的弹性纤维束控制，这些滑车的结构位于赤道后5～6mm 的冠状面，其位置的调整以及眼外肌球层和眶层不同的嵌入位置在眼球运动中可能伴演着重要角色。即使在大范围的直肌移位手术后，直肌路径相对眶壁仍然保持相对固定的位置，只有直肌的前部相对于眼眶产生了移位。并且，外直肌与眼球接触弧大，即使退至解剖赤道后，收缩时仍能牵拉眼球外转，且上下斜肌有辅助外转功能。通常正常人平时眼球水平转动很少需要>6～8°，向两侧看时一般利用头部转动完成，不需要眼球极度外转。因此对部分大度数水平斜视患者行超常量外直肌后徙是可行的。Schwarte 等[5]给22 例大角度外斜视患者行双眼外直肌超常量后徙术(8～14mm)，术后获得了满意的效果，引起外转不足为3～6mm，且与手术量无关。国内杨少梅等[6]对大度数外斜视患者行外直肌超常量后徙(8～12mm)，术后仅有轻度外转功能障碍。李巧娴等[7]对Duane 综合征Ⅱ型外斜视患者行同侧外直肌后徙(8～14mm)。李养军等[8]回顾双眼外直肌超常量后徙联合缝线松弛（双眼外直肌后徙10～14mm，包括放松缝线2～4mm）治疗大度数间歇性外斜视68例，长期手术效果稳定，安全性高。本组采用首选外直肌超常量后徙术治疗48例大角度外斜视，37例术后正位，正位率77％，欠矫10例，过矫1例。所有患者外观满意，均不需要二次手术。其中8例外展不足为2～4mm，对视功能无影响。动眼神经麻痹性大角度外斜视患者，施行超常量内、外直肌截退术，将外直肌后退至赤道后(退后12～13mm)，使外直肌失去其机械性功能，同时将内直肌大量缩短(10mm)，虽然手术后眼球运动差，但外观得到了明显改善，收到了良好的手术效果。因内直肌麻痹无肌力，外直肌有不同程度的挛缩，若按常规手术内、外直肌截退6～8mm，术后会明显欠矫。故对动眼神经麻痹所致的大角度外斜视应加大手术量，尽可能恢复正前方眼位，改善患者外观，达到美容的目的。
大角度外斜视患者采用外直肌超常量后徙术有许多优点：（1）减少了内直肌的截除量或减少了手术的肌肉数量，操作相对简单，缩短了手术时间；（2）减少了内直肌手术可能产生的严重并发症，如眼心反射、眼胃肠反射等，减少了患者的痛苦；（3）增加了外斜视矫正手术的一次成功率；（4）为再次手术留下可供选择的肌肉，是安全、有效、可行的手术方法。尤其对知觉性及麻痹性外斜视患者，更具有明显临床意义。对大度数知觉性外斜视患者，斜视眼外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好效果，手术只在患眼完成，减少了健眼的手术风险，患者也易于接受。对动眼神经麻痹患者，外直肌后徙量可以为12～14mm，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。但双眼外直肌超常量后徙不是任何大度数外斜视都能采用的，对于集合不足型外斜视（斜视角看近大于看远15△以上），选择双眼外直肌超常量后徙可导致术后视近欠矫而视远明显过矫，患者术后可能出现复视，此类患者适用单眼一退一截术式[1]。
总之，超常量外直肌后徙治疗外展过强型、知觉性外斜视和麻痹性外斜视等大度数外斜视患者，手术效果较好，有利于术后双眼单视功能的建立，并为再次手术留下可供选择的肌肉，是安全、有效、可行的手术方法。
【参考文献】
1赵堪兴.斜视矫正术设计的思考.中华眼科杂志 2002；38(8):507509
2李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社 1997：566
3 Demer JL.The orbital pulley system: a revolution in concepts of orbital anatomy. Ann N Y Aca Sci 2002；956:1732
4 Demer JL, Oh SY, Poukens V. Evidence for active control of rectus extraocular muscle pulleys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000；41(6):12801290
5 Schwarte RL, Calhoun JH. Surgery of large angle exotropia. J Pediat
Ophthalmol and Strabismus 1980；17（6）:359363
6杨少梅,麦光焕.外直肌超常规量后徙治疗大度数外斜视.中华眼科杂志 1984；20:33913393
7李巧娴,甘晓玲.Duane 综合征的病因及手术治疗.中国斜视与小儿眼科杂志 2002；10(3):109113
8李养军,王为农,严宏.超常量后徙联合缝线松弛治疗大度数间歇性外斜视的长期疗效观察.国际眼科杂志 2006；12(6):14841485
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