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2结果
多种电生理检查结果：原发性青光眼与正常人群对照组的PERG和PVEP比较。χ2检验显示PERG N95(μV）和PVEP P100(μV)振幅两组比较具有显著差异（P＜0.01），而PERG N95(ms) 和PVEP P100(ms)时间测定两组比较有统计学意义但不显著（P＜0.05）。因此本课题主要选择PERG N95(μV)和PVEP P100(μV)振幅进行测试和比较。正常人群PERG N95(μV）为 4.5±0.9，PVEP P100(μV) 为11.8±2.4。青光眼组明显低于正常人群（表1）。青光眼组PERG与PVEP振幅异常率指数比较有显著的统计学意义（P＜0.01）。显然，PERG在青光眼检测中的敏感性明显优于PVEP。青光眼组PERG与OCT(视网膜神经纤维层厚度)异常率指数比较有显著的统计学意义（P＜0.01），即PERG在青光眼检测中的敏感性明显优于OCT；青光眼组PVEP与OCT(视网膜神经纤维层厚度)异常率指数比较无显著的统计学意义；结果显示PERG敏感性明显优于PVEP和OCT（表2）。在早期青光眼的异常率的比较显示PERG为80%，明显优于PVEP，OCT和视野(P＜0.01，表3)。在10例(20眼)疑似青光眼病例中，20眼的眼底OCT的测量C/D>0.6，PERG的振幅降低，异常率为85%，OCT测量的视网膜神经纤维层厚度的异常率为30%。
表1 原发性青光眼与正常人群对照组PERG和PVEP比较（略）
表2 青光眼组PERG与PVEP，OCT异常率的比较（略）
表3 PERG与PVEP，OCT和视野在早期青光眼的异常率的比较（包括疑似病例）（略）
3讨论
原发性开角型青光眼是一种临床上的常见疾病，因为眼压升高，使视网膜神经和视神经节细胞功能减退、凋亡，导致视功能下降甚至失明。目前各研究人员对青光眼的研究主要以开角型青光眼为主，但实际上正常眼压性青光眼的危害更大，由于眼压不高，很容易被忽略，直接发展成中晚期，因此正常眼压性青光眼的早期诊断更加重要。由于青光眼致盲是不可逆的，对其进行早期诊断与监测并及时采取相应的治疗手段成为控制疾病的关键。曾有学者在青光眼动物模型中观察到视网膜神经节细胞轴突形态的变化在细胞变性时是逐渐进行的[5]，这也提示对青光眼应早期确诊和及时治疗。以往诊断青光眼基本检查为测量眼压、眼底的检查、视野检查。在慢性闭角型青光眼、开角型青光眼、正常眼压性青光眼往往临床症状不明显，发现时已为中晚期。视野检查是一种主观的心理物理检查的方法，影响因素多，易出现误差，且小范围的早期视神经纤维病变难以反映出相应的视野异常，只有当较多的视神经节细胞死亡才会出现视野缺损，Quighe等[6]认为：当视神经细胞丧失达50%以上时，视野才发生改变，当视网膜光敏度下降5dB时，已有20%视网膜神经节细胞死亡。目前普遍认为PERG能够早期发现视功能的异常改变。由于视网膜神经节细胞及其轴突为青光眼损害主要部位，针对神经节细胞及其损害的有关检查已成为青光眼诊断与检测的重要途径与方法，因此有很多临床工作者利用PERG研究青光眼的早期诊断[710]。PERG是应用能清晰成像于视网膜的明暗交替光栅或棋盘图像刺激视网膜而获得的一种电生理。Maffei等的动物实验及随后的临床观察证实了PERG主要起源于视网膜节细胞，故可客观评价视网膜节细胞，发现处于亚临床状态的青光眼[11]。临床上对高眼压和青光眼患者的研究发现[12]：原发性青光眼患者与年龄相似的正常人比较其PERG的振幅显著减小，所有高眼压患者在发展到自动静态视野计能检测出视野缺失之前都有PERG的异常。这提示PERG在青光眼的早期诊断中有重要价值。PVEP是由具有一定对比度和一定空间频率的一组图像组成，以一定的视角照射受检眼作刺激，在大脑皮质枕叶所得到的综合电反映，是评价视功能的客观检查方法，主要反映从视网膜节细胞到视皮质区的神经传导功能，可判断青光眼视功能损害的程度。由于图形视网膜电图是对视神经细胞功能的检查，光学相干断层成像术为视网膜纤维层形态学及视盘检查，两者联合应用对开角型青光眼、正常眼压性青光眼的早期诊断和检测具有一定的临床意义。
我们的研究发现视网膜电生理中PERG和PVEP的振幅改变明显（P＜0.01），在早期青光眼的改变中振幅的降低PERG N95先于PVEP P100，而PERG的潜伏期延长较短，PVEP蜂时时间改变较晚（P＜0.05），所以我们选择PERG N95振幅、PVEP P100、振幅、OCT测量视网膜神经纤维层厚度和视野改变进行比较。我们的结果发现PERG N95异常发生较早，敏感性较高，PVEP P100和OCT之间异常率优于视野，但PVEP P100和OCT之间异常率无明显差异（P＞0.05）。在早期青光眼检查中PERG的改变更为显著，OCT的检测视盘及视网膜神经纤维层厚度在形态学上更有其特异性。另外，在本组病例中，在10例20眼疑似青光眼病例中，PERG的振幅降低，异常率为85%，OCT测量的视网膜神经纤维层厚度的异常率为30%。在2a随访中均明确诊断为早期青光眼，这更说明PERG对早期青光眼诊断的意义。青光眼早期视神经纤维层（retinal nerve fiber layer,RNFL）厚度测量异常率低于PERG，可能是由于青光眼早期神经节细胞的损害形式主要为变性，而节细胞的轴突尚未显著变细，使得RNFL厚度的变化不明显，但是由变性导致的异常细胞生物电活动能够被PERG等敏感较高的电生理检测所查出，提示青光眼早期视功能PERG的改变比OCT对RNFL厚度测量更为敏感。而PVEP主要反映从视网膜节细胞到视皮质区的神经传导功能，所以PVEP的改变低于PERG。另外PVEP对早期青光眼的周边或旁中心损害不能显示明显改变，易受其他眼疾和视神经通路疾病的影响，特异性低与OCT，所以早期青光眼的诊断意义不明显，对中晚期青光眼视功能监测具有临床价值。
近年来，PERG应用于青光眼的早期诊断逐渐显示其优势，能够客观的评价青光眼的视功能损害，比OCT和自动静态视野检测计更敏感，但目前对视网膜、视神经病变的诊断还存在着特异性不高，受其他眼疾的影响。而OCT检测则受到年龄视盘直径、屈光不正、视盘周围视网膜脉络膜萎缩等方面的影响。因此，PERG联合OCT对早期青光眼检测和诊断具有有效的补充，尤其在视野和OCT检测出现异议时，PERG补充检查更具有一定的临床价值。
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