【摘要】目的：探讨两种麻醉方法在小儿斜视手术中的应用，并比较优缺点。
方法：选择ASA I～Ⅱ级，择期接受斜视手术的患儿32例。随机分为七氟醚、氯胺酮静吸复合麻醉组(A组)和氯胺酮静脉麻醉组(B组)各16例，保留自主呼吸，为保证通气安全，均采用喉罩置入技术。记录摇头、肢体活动和血氧饱合度SpO2<95%的发生例数、眼心反射(oculocardiac reflex, OCR)和术后呕吐(postoperative vomiting, POV)、燥动的发生例数，睫毛反射消失时间、清醒时间等指标。
结果：静吸复合麻醉组患儿接受程度高，血氧饱合度维持好，清醒快，OCR，术后燥动发生率低（P＜0.05)，但POV无明显差异（P＞0.05）。
结论：在小儿斜视手术中，七氟醚、氯胺酮静吸复合麻醉优于氯胺酮静脉麻醉。
【关键词】 氯胺酮；七氟醚；斜视矫正术
近年来，随着麻醉和手术不断发展，氯胺酮麻醉在小儿手术中的应用已经很普遍，虽然氯胺酮具有镇静，镇痛，遗忘的特点，但其具有中枢兴奋作用及分泌物增多，基础代谢增高，术后苏醒时间长、恶心、呕吐发生率高等不足。“在用于小儿诱导时,由于肌肉注射的疼痛，患儿常哭闹，屏气，再加上分泌物多，故导致心率加快，血氧饱和度降低。而新型的吸入麻醉药七氟醚，有血气分配系数低，诱导及恢复快，刺激小的特点，是理想的小儿麻醉诱导药物之一”[13]。本研究拟观察七氟醚、氯胺酮静吸复合麻醉在小儿斜视手术中应用的可行性和临床意义，并与氯胺酮麻醉进行比较。
1对象和方法
1.1对象 选择ASA I～Ⅱ级，接受择期斜视手术的患儿32例，术前禁食6～8h，禁饮3～4h。年龄2～7岁，体质量7～23kg，手术时间25～40 min。术前无发热、呼吸道感染等。
表1患者一般资料（略）
表2术后观察结果（略）
随机分为七氟醚、氯胺酮静吸复合麻醉组(A组)和氯胺酮静脉麻醉组(B组)各16例，保留自主呼吸，为保证通气安全，均采用喉罩置入技术。记录术中各时点的心率变化，摇头、肢体活动和SpO2<95%的发生例数、OCR和POV发生例数，睫毛反射消失时间、清醒时间。患者一般资料见表1，两组间小儿年龄、性别、体质量、ASA分级、被实施手术的肌肉数及手术持续时间的差异无统计学差异(P>0.05)。
1.2方法 术前访视时向家长讲明面罩吸入麻醉或静脉注射诱导方式以取得患儿的配合，不用术前药。小儿均在父母陪同下进入手术间，直至麻醉诱导小儿神志消失。与小儿对话的同时，A组吸入70mL/L七氟醚，氧流量5L/min，待患儿意识模糊立即扣紧面罩，快速加压吸入七氟醚，入睡后置入喉罩，维持浓度至20mL/L，吸入100%O2 2～3L/min，同时氯胺酮[1～2mg/(kg·h)]持续静脉泵注，保留自主呼吸(必要时辅助呼吸使SpO2>95% )。术毕停止吸入七氟醚及静脉泵注氯胺酮，吸入100%氧，在相对深麻醉状态下拔除喉罩。将小儿送入麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)，并保持左侧卧位。B组小儿肌肉注射氯胺酮5mg/kg，入睡后置入喉罩，采用氯胺酮[8～10mg/(kg·h)]持续静脉泵注，吸入100%O22～3 L/min，术中保留自主呼吸，术毕停止静脉泵注氯胺酮。在呼吸道通畅和SpO2>95%的情况下，拔出喉罩送小儿入PACU。记录小儿术中摇头、肢体活动和SpO2<95%的发生例数、OCR、POV和术后燥动发生例数，睫毛反射消失时间、清醒时间等指标。
统计学处理：所得数据以±s表示，用SPSS10.0软件行统计分析，组间、组内比较用t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异显著。
2结果
A组采用的麻醉方法患儿接受程度高，睫毛反射消失时间即麻醉起效时间明显快于B组；血氧饱合度维持好，A组SpO2<95%发生率为12.5%，远低于B组的62.5%（P＜0.05)，与口腔分泌物减少，呼吸受抑制较轻有关；清醒快；A组OCR发生率为31.0%，B组为56.2%，差异非常明显（P＜0.05)；A组术后燥动发生率为12.5%，B组为37.5%，差异显著（P＜0.05)，但POV无明显差异，具体结果(表2)。
3讨论
对于小儿斜视矫治手术，目前临床上，不常采用气管插管，而保留患者自主呼吸的氯胺酮静脉浅麻醉的方法。此麻醉方法的缺点是麻醉不能太深，否则可能出现上呼吸道梗阻和/或呼吸抑制，术中小儿对手术刺激易产生摇头、肢体活动和OCR而影响麻醉质量[4]。正由于小儿患者的这些心理和生理的特殊性，小儿手术麻醉的方法和安全性值得探讨。OCR是眼外肌受到机械刺激引起的心迷走神经过度兴奋，所以小儿斜视矫治术中，当手术牵拉眼肌时，常发生急骤的心率减慢甚至心律失常。OCR的临床症象一般规定为心率降低超过牵拉眼肌前的20%。OCR发生率一般为60%～80%，本文结果显示A组OCR发生率仅31%，明显低于B组，这可能与七氟醚的拟交感作用有关，也说明七氟醚能较深地抑制迷走神经反射[5]。七氟醚是一种新型吸入麻醉剂，具有香味，其血/气分配系数低(0.63)，诱导苏醒快，对呼吸道无刺激性，相比其他吸入麻醉药物，患儿更易接受[6]，即使吸入高浓度七氟醚，也无屏气、咳嗽或喉痉挛等发生[7]。它使患儿在不知不觉中进行手术成为现实。氯胺酮直接静脉麻醉在一定比例患儿中可行，但仍有呼吸道分泌物增多、术后恶心、呕吐、躁动等不良反应，且苏醒时间很长。氯胺酮剂量个体差异较大，且需多次加药才能满足手术，追加次数愈多、剂量愈大，苏醒时间也愈长。此外口咽部分泌物也明显多于七氟醚组继而影响到SpO2。Kawaraguchi等[8]人研究发现术中持续小剂量泵注氯胺酮1mg/(kg·h)能够有效的降低七氟醚麻醉斜视手术后躁动的发生率。根据本实验结果，术后呕吐发生率两组基本相当，但七氟醚氯胺酮组较之氯胺酮静脉麻醉在小儿斜视手术中应用有如下优点：(1)患儿易于接受；(2)起效时间及清醒时间明显缩短；(3)术中SpO2<95%的发生率明显减少；(4)术后燥动发生率低；(5)氯胺酮用量明显减少。七氟醚、氯胺酮静吸复合麻醉是一种替代氯胺酮静脉麻醉应用于小儿斜视矫治手术较理想的麻醉方法。
【参考文献】
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3全熊元.七氟醚在小儿外科手术的应用.中华麻醉学杂志1995;15:69
4陈红斌,陈家祺,陈秉学,等.眼科麻醉的现状分析与发展思路.国际眼科杂志 2005;5(5):890893
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6徐坚，连庆泉.七氟醚用于小儿非住院手术麻醉的可行性.中华麻醉学杂志 2000;20(5):249
7 Baum VC，Yemen TA，Baum LD. Immediate 8% sevoflurane induction in children；a comparison with incremental sevoflurane and incremental halothane. Anesth Analag1997;85(2):313
8 Kawaraguchi Y，Miyamoto Y，Fukumitsu K, et al. The effect of ketamine on reducing postoperative agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric strabismus surgery. Masui2002;51(12):13431348 |
