煤炭总医院院长 王明晓

　　人们翘首以盼的新医改终于正式启动。笔者关心的一是认识问题，二是落实问题。如果打开视野，以冷静、理智、清醒的思维客观分析有代表性的各国医改相关的经验和教训，都不能不得出这样的结论：在我国这样人口多、底子薄、处于社会主义初级阶段的发展中国家，医改是一个渐进的逐步调整、完善的过程，绝不可毕其功于一役。

　　首先，看看在医疗卫生保健方面坚持市场主导型的美国。其卫生费用占GDP的14％以上，居世界之首，然而根据统计资料还有3000~5000万的人口没有参加医疗保险，这意味着这些人员一旦发病，基本上无力支付高昂的医疗费用，因而不断有医院拒绝收治无力支付费用的病人的消息报道。为了让穷人不被医院拒之门外，美国国会于1986年通过了《紧急医疗护理和劳动法》，它被形象地称为“反抛弃病人法”，该法要求：不论患者是否有支付能力或处于何种保险状态，医院的急诊部门必须为所有急诊病人提供必要的医疗检查和“稳定化”处理。该项法律虽然确保了没有人因为无钱治疗而被医院拒之门外，但也出现了急诊病人大增，病人等待时间过长，医疗成本上升，无人支付的费用猛涨，医生不愿在急诊上班等弊端。近年来，笔者曾和欧洲、澳洲卫生官员和相关专家交流，他们几乎一致认为，像美国使用如此高的费用，尚有数千万公民没有医保的模式，绝不是最佳模式。

　　其次，看看坚持医疗卫生保健政府主导型的英国。虽然该国为全民提供免费医疗服务，但效率低下是其医疗服务的一个明显弊端。前一时期，公众上街游行示威，仅仅是要求希望医疗部门将原来消化系统疾病的手术治疗等待时间由三年缩短为两年！德国也属于政府主导型国家，在世界上属于人们认可的模式，但也出现了公众上街游行示威，抗议政府个人承担医疗费用过高，要求降低个人支付比例的情况；而医生也实行罢工，抗议政府医疗收费过低，医院入不敷出。2005年我曾访问日本，日本的卫生官员和相关专家介绍日本医疗卫生保健也出现了突出问题，一方面国民报怨医疗费用不堪重负；另一方面医院也由于收费过低而处于普遍亏损，而日本政府还打算出台相关法律提高医疗费用个人支付比例。上述国家属于发达国家，经济实力雄厚，医保历史悠久，经验积累丰富，历届政府为提高公众的医疗卫生保健服务的满意度耗费了大量人力物力，但结果尚不尽如人意。

　　第三，是我们国家。1949年中华人民共和国建国以后到改革开放以前，在计划经济条件下的医疗卫生保健服务，人们享有较高的医疗公平，但保健水平低，可及性差，覆盖面小也是主要问题。改革开放以后，我国政府为了解决投入不足和日益增加的医疗服务的矛盾，卫生部于1981年下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，将已经实行了30年的“全额管理，差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理，定额补助，节余留用”的新办法，以鼓励医院提高效率增收节支。从1989年开始，对医院又实行了财务保干制，政府对医院实行定额投入，医院超支不补，结余留用，政府不再负担医院的盈亏。这些管理办法的出台，一方面使得医院加强核算，树立成本意识，在政府投入不足的情况下，通过提高效率、增收节支增强了生存和发展能力；另一方面医疗费用上涨过快、公众负担过重，公共卫生基础薄弱的弊端显现。鉴于我国13亿庞大的人口基数，城乡“二元化”的经济结构、东西部地区发展的不平衡，长期处于社会主义初级阶段等基本国情。经过改革开放30年的探索，我们逐渐认识到，在我国建立一个符合中国国情的医改方案是一个不断渐进完善的过程，绝不可一蹴而就。

　　当今任何一个国家都不会轻言自己的医疗卫生保健模式完美无缺。原因很简单，就是经济学的基本观点：需求无限但资源有限。从当今世界看，在医改进程中坚持市场主导型的国家，效率提高的同时带来费用过高的负面结果；坚持政府主导型的国家，讲究公平的同时避免不了效率降低的弊端。无论是发达国家还是发展中国家，似乎都逃脱不出这个怪圈。

　　我国国情决定了中国的医改选择了政府主导医改的正确方向，国家承担起全民基本医疗的责任，体现出基本医疗服务的公平性、可及性。人们也应该以冷静理智的态度看待新医改，不要求全责备，为新医改方案实施营造宽松的氛围。
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