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3讨论
3.1 BSL术后角膜创口的愈合
动物实验中，BSL术后裂隙灯下观察角膜中央区透明，没有雾状浑浊（haze）。角膜瓣贴附紧密，部分角膜边缘可见环形浑浊，无严重并发症。角膜共焦生物显微镜观察到：BSL术后各时期角膜上皮细胞及内皮细胞数目和形态与术前无明显差异，说明BSL对角膜上皮和内皮细胞影响较小。术后第1d创面前、后基质细胞数目比术前减少，随后的各时期与术前无显著性差异，提示创面周围基质细胞在BSL术后早期有凋亡现象，但持续时间短。比较两组创面前基质细胞发现：术后1d时，BSL组比LASIK组的创面前基质细胞数量少，随后时间未观察到此现象，提示BSL术后早期创面前基质细胞凋亡程度大于LASIK，可能与BSL的角膜瓣上切削有关，但随后的观察未发现引起比LASIK术后更过度的纤维细胞增殖。两组角膜层间出现的散在高反光颗粒及“激活细胞”均随时间减少且程度相似，只是BSL术后激活前界面比LASIK术后更靠近角膜上皮细胞。透射电镜检查：BSL术后1d，手术区域角膜上皮细胞排列规则，基底膜完整，可见上皮细胞胞浆内部分粗面内质网轻度扩张及上皮下纤维轻微变性，少量纤维细胞核染色质边集，提示术后早期存在上皮细胞变性和纤维细胞凋亡。术后7d，角膜基质手术层间胶原纤细疏松,可能为术后纤维变性所致。1mo时，基质胶原纤维排列整齐，直径大小一致，间隔相同。仅在角膜瓣边缘局部观察到排列稍紊乱。术后3mo时角膜胶原纤维排列整齐，纤维细胞未见明显改变。术后整个过程中未见炎性细胞。BSL术后角膜愈合的组织病理学变化和角膜上皮细胞、基底膜、基质内胶原纤维、成纤维细胞的超微结构改变程度与同时期LASIK术后相似。
3.2 BSL与继发性圆锥角膜
1998年由Seiler等[11]首先报道的术后继发性圆锥角膜给屈光领域带来了极大的冲击，更多的病例报告[12]随之而来，引起了手术医生的极大关注。目前较多研究表明，LASIK术后角膜的前突普遍存在，它不但可能引起LASIK术后屈光回退，还可能是术后继发圆锥角膜的因素之一。可能同时存在手术引起的角膜生物力学上的不稳定和类似先天性圆锥角膜的角膜变性因素[13]。屈光手术后角膜基质厚度的降低、切削的深度和宽度、伤口的自然愈合过程等因素均会对角膜的生物机械性能产生影响，术后角膜瓣下基质床变薄至一定程度[14]。而角膜瓣对于维持正常角膜强度无直接作用。BSL手术方法将患者的屈光度分成两部分，将一部分切削量分布在角膜瓣的基质上，从而减少了对基质床的切削，最大限度保留了角膜床的厚度，为防止术后角膜膨隆的发生提供了先决条件。
3.3 BSL的并发症
BSL术中可能发生的并发症与LASIK相似，主要是微型角膜刀制作角膜瓣时发生的各种意外，如薄角膜瓣、不完全瓣、甚至是游离瓣。另外如果瓣膜面切削量过大可能会损伤前弹力层或/和角膜上皮层。为避免这种情况，术中A超测量角膜瓣厚度非常重要，角膜瓣上基质厚度＝角膜瓣厚度－（角膜上皮厚度＋前弹力层厚度）。对人而言，角膜上皮与前弹力层厚度一般在70μm左右，故对于110μm的角膜瓣，瓣上角膜基质厚度在40μm左右。根据手术角膜切削厚度＝切削直径2×屈光度/3，切削直径为5mm时，瓣上可以矫正的屈光度理论上可达4.0D。瓣膜面基质部分被激光消融后，虽然瓣膜变薄，但复位却很容易，原因是由于瓣膜面激光消融只是使中心部分变薄，瓣膜周边部分并没有变薄。因而，并没有像其它手术原因导致的薄瓣并发症那样，容易产生的瓣膜皱褶、破损、不均匀等现象。BSL激光切削过程中因需要在瓣膜面和基质床面分别进行切削，我们自制了特殊的角膜支撑器（图5A，B），它有一直径为6mm的稍前凸的光滑圆形表面，角膜瓣翻转后，上皮面可平整的贴附在角膜支撑器的光滑表面上。为减小光学切削区偏中心，术前先在角膜3∶00、6∶00、9∶00近角膜缘处及角膜中央作定位标记，作瓣后，翻转角膜瓣，将角膜上皮面的4处标记与激光器的“十”字形定位标记重合，以角膜中央标记作为扫描中心，以定焦半导体激光确定角膜瓣水平面，进行激光切削。两组术后早期部分角膜瓣边缘可见上皮细胞植入，局限于角膜边缘，无明显进展。各时期角膜中央区均透明，无角膜瓣下异物残留，未发生haze，未出现感染。
目前国内外开展的LASEK,虽然可以避免LASIK术角膜瓣并发症，减少PRK术后疼痛和角膜haze,但是部分病人还会有疼痛、畏光等症状，且术后仍然不能完全解决haze问题。BSL一方面因在角膜基质内消融，而保留了正常角膜的各层结构，故比LASEK和PRK等表层切削更符合角膜的正常解剖和生理。另一方面将一部分切削量放在角膜瓣上完成而尽可能多的保留了基质床厚度，为防止继发性圆锥角膜的发生提供了先决条件，因此,BSL手术方式实际上是LASIK的改良，其保持了角膜结构的完整性。就目前的进展而言，角膜板层刀及飞秒激光技术还未能精确的将前弹力层与角膜基质分开，BSL为眼科医师在LASIK手术方式上开辟了新的思路。
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11 Seiler T,Koufala K,Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg1998;14(3):312317 上一页 [1] [2] |
