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3 DR与DN
DR和DN的发生发展有其共同的形态学基础。毛细血管基底膜的增厚是DR和DN共有的病变。研究表明，随着病程的发展视网膜毛细血管基底膜(retinal capillary basement membrane, RBM)和肾小球毛细血管基底膜(glomerular basement membrane ,GBM)均可增厚，同时毛细血管壁的通透性增加[9]。肾功能的改变与RBM和GBM增厚及通透性增加呈平行关系，这提示DR和DN具有相关性。然而，DR和DN的微血管病变也有其不一致性，病程早期时DR表现为周细胞水肿、线粒体肿胀等；而DN则表现为肾小球系膜基质的增多，上皮细胞的病变较轻。DR和DN晚期均可引起毛细血管的硬化，其硬化机制也不一致。DN的肾小球硬化，其构成成分均为增厚的基底膜和增多的系膜基质，无胶原纤维样物质；而DR的视网膜毛细血管壁除基底膜增厚外，还可见大量胶原纤维样物质参与其硬化过程[10]。从形态学角度研究发现DR和DN两者在发生发展中的相互关系，且细胞结构改变出现较早，提示DR，DN的临床症状出现前，可能已有亚临床的改变。在临床上DR与DN常并行发生，但也不总是同时存在[9]。有研究发现PDR的发生率在1型DM无蛋白尿患者为12%，而在微量蛋白尿和大量蛋白尿以及肾衰竭的患者中发生率分别为28%，58%和>90%[11]。
4 DR与糖尿病周围神经病变的关系
有研究表明，DR与糖尿病性周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）在临床上关系密切，DPN的存在会加速DR的发生发展；随着视网膜病变的发展由早期至晚期，周围神经病变的发生率也逐期增高，二者呈相平行关系[12]。神经传导速度异常是糖尿病神经病变的早期特征，体感诱发电位(somatsensory evoked potential，SEP)检测是客观评价DPN的重要方法，比肌电图检查更敏感。在DR组，感觉神经传导速度(sensory conduction velocity，SCV)的平均值为44.26m/s，远远低于正常对照组的60.77m/s。在增殖期DR，SCV的异常率为100%，说明增殖期DR患者均伴有DPN改变[13]。马来亚大学医学院眼科的研究发现，DM病史较长并控制不良的患者、高血压者、伴有神经病变者、高脂血症以及有吸烟史者、视网膜病变的发病率明显高[14]。
5 DR与冠心病
与无DM的冠心病患者相比，糖尿病性冠心病患者为多支冠状动脉血管受累，且病变弥漫广泛，有更多的斑块溃疡和血栓形成。近来有研究表明，DR的严重性与冠心病及心肌梗死的评分等级、死亡危险率相关[15]。颈动脉内中膜厚度(IMT)是颈动脉斑块形成的一个独立指标，IMT的测定值能较好地反映了全身动脉系统血管内膜的整体变化，从而反映AS的程度。颈动脉IMT的测量可以反映冠状动脉状况[16]。有研究显示，2型DM患者DR的发生与其颈动脉IMT的增厚有密切关系[17]，随着DR程度的加重，颈动脉粥样硬化的检出率呈明显升高趋势；与无DR的患者相比，在DR患者中IMT明显升高，经过多元回归分析发现DR可以作为IMT升高的预警信号[17]。有前瞻性队列研究，通过近10a的随访，有14.7%的患者有DR，有13.7%的患者发生了冠心病事件。均衡性别、年龄、血压、血脂等因素，存在DR的患者其冠心病发生率增加两倍以上，其致命性冠心病发生率增加三倍之上。另外炎症因子、动脉内膜厚度和DN对这种关联性也有一定影响[18]。Klein等[19]也证实PDR与肾病和冠心病相关。同样Rius Riu等[20]研究发现在西班牙DM患者中，冠心病事件与新发生地或恶化地DR和DN有关。
6 DR与糖尿病周围血管病变的关系
2型DM微血管改变常早于大血管病变。有研究认为2型DM微血管病变是大血管及神经病变的病理基础[21]。与普通患者相比，DM患者的大血管病变同样表现为动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS），特点是动脉内膜斑块形成，但DM患者因为不同的危险因素，特别是高脂血压症，可大大加速AS的发展[17]。周围血管病变(peripheral vascular disease,PVD)是DM主要慢性并发症之一，是导致DM患者足部溃疡和DM下肢截肢，DM患者周围血管病变在DM早期就已出现，且主要累及下肢远端动脉。踝肱指数anklebrachial index (ABI)降低是PVD的标志。Mcdermott[22]研究表明ABI<0.9诊断的PVD敏感性为95％，特异性为99％。
研究发现，除DM病程、体质指数、冠心病、高血压和吸烟等因素外，DR与PVD相关[23]。
【参考文献】
1 Chandy A, Pawar B, John M, et al. Association between diabetic nephropathy and other diabetic microvascular and macrovascular complications. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008;19(6):924928
2 Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. Diabetes 2005;54(6):16151625
3 King GL. The role of inflammatory cytokines in diabetes and its complications. J Periodontol 2008;79(8 ):15271534
4 Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 2001;414(6865):813820
5王亚冬,刘超,童明庆.糖尿病视网膜病变著名国际大型临床研究.中华现代眼耳鼻喉科杂志 2005;2(11):991995
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