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3讨论
理想的功能性滤过泡是青光眼滤过手术的最终目的。滤过道的瘢痕化是手术失败的重要原因。近年来，MMC的使用提高了滤过泡的功能化率。MMC是一种烷基化抗肿瘤药物,可以与DNA交联及抑制DNA合成的作用。抑制细胞有丝分裂和蛋白质合成，减少胶原产生,同时具有血管内皮毒性作用，它是一种非细胞周期的药物，对没有主动复制DNA的细胞也具有抑制作用。一旦与MMC接触，即使以后脱离接触，细胞也不能再生。由于MMC对结膜上皮的损害，无血管化的薄壁渗漏滤过泡的发生率也逐渐增加[2]。且其发生率与MMC的浓度及放置时间成正比。另外，MMC对泪膜、角膜上皮也有损伤。薄壁渗漏滤过泡由于屏障功能减弱，会引起周期性的滤过泡相关性感染性炎症，包括滤过泡炎及滤过泡相关性眼内炎。目前普遍认为其发生原因是病原菌通过滤过泡壁进入滤过泡及眼内，尤其当薄壁滤过泡存在时，即使滤过泡无渗漏，病原菌也可以通过变薄的滤过泡壁进入眼内[3]。本组10例感染病例有4例未见主动性渗漏，但均为薄壁滤过泡。并且这类感染常累及手术成功，眼压控制良好的患者[1]。由于泪膜功能障碍，导致术眼局部抵抗能力降低，这也是感染发生的原因之一。另外，糖尿病，睑板腺炎等因素也是迟发性滤过泡相关性感染的重要因素。多种致病菌可以引起术后眼内炎，其中90%为革兰氏阳性球菌，7%为革兰氏阴性菌，3%为霉菌[4]，这主要是因为革兰氏阳性球菌为结膜囊的存在的主要菌群，而其最常见的菌株为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，该类细菌多为正常人结膜囊的正常菌群或条件致病菌，毒力弱[5]。对于滤过泡感染病原菌，本组病例结果以葡萄球菌为主，由于该类细菌毒力较弱，经治疗后患者预后均较好。但国内有报道[1]致病菌为绿脓杆菌及真菌，由于其毒力强或缺少敏感药物,预后较差。本组病例有5例病原学培养为阴性，可能与培养前使用过抗生素有关，患眼出现感染后，有畏光、流泪，视力下降，房水闪辉，荧光素染色见显著的主动性渗漏[6]，眼内炎患者B超可见玻璃体混浊。因此，对滤过手术后发生眼疼、畏光、流泪、视力下降的患者，尤其具有薄壁滤过泡的患者应引起高度重视，争取早发现早治疗。对于MMC的使用，我们认为，其可以提高滤过泡的功能化率的同时，不能忽略其对细胞的毒性作用。对无明显滤过泡瘢痕化的患者，应禁止滥用。在术中使用时，应严格把握其使用浓度、作用时间、彻底的冲洗过程。本组病例由于外院手术者MMC的使用资料不全，无法做详细的分析。但所有病例均有使用MMC的历史，这也证明了MMC和薄壁滤过泡的相关性。对薄壁滤过泡伴有感染的患者，应在充分的抗感染治疗结束后，对薄壁滤过泡予以相应的治疗。治疗方法有自身血清滤泡内注射[7]，治疗性角膜接触镜及胶原盾[8]及手术治疗。本组病例我们采用手术方法修补加强此类滤过泡，改善其屏障功能，取得稳定而良好的效果。可见手术修补加强滤过泡的方法安全易行、疗效可靠。同时，也应对其他感染的相关因素予以相应的治疗：控制血糖，改善睑板腺功能，维持泪膜的正常功能等。
【参考文献】
1毛真，刘杏，钟毅敏.青光眼滤过泡感染及滤过泡相关性眼内炎临床分析.中国实用眼科杂志2006;22(1):5558
2 Parrish R, Minckler D. “Late endophthalmitis”filtering surgery time bomb? Ophthalmology1996;103(8):11671168
3 Higginbotham EJ, Stevens RK, Musch DC. Blebrelated endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C. Ophthalmology1996;103(8):650 656
4余洪华，易魁先.前房冲洗联合万古霉素前房注射治疗白内障术后早期眼内炎.国际眼科杂志2008;8（3）:606 607
5孙士营，翟华蕾，谢立信.白内障术前结膜囊细菌培养结果及药敏变化.中国实用眼科杂志2005;23（5）：509513
6周文炳，彭大伟，叶天才.临床青光眼.北京：人民卫生出版社 2000：425
7 Burnstein A, Wudunn D, Lshii Y, et al. Autologous blood injection for lateonset filtering bleb leak. Am J Ophthalmol2001;132(1):36 40
8 Smith MF, Doly JW . Use of tissue plasminogen aictivator to revive blebs following intraocular surgery. Arch Ophthalmol2001;119(6):809812
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