3 讨论

    3.1 高度近视眼合并白内障的特点 高度近视眼眼轴较长，巩膜较薄，往往伴有巩膜后葡萄肿，晶状体悬韧带较正常眼数量相对减少而且细长，脆性较大，悬韧带容易断裂；玻璃体液化较明显，稳定性较差，进而对晶状体的托浮作用亦弱；角膜内皮细胞密度也较小。

    3.2 表面麻醉的意义 白内障手术通常采用的麻醉有表面麻醉、表面麻醉联合球周麻醉或联合球后麻醉达到术中镇痛的效果。各种麻醉方法各有优缺点，术中术后的并发症也不尽相同。球后麻醉可刺破眼球，尤其是高度近视眼患者眼轴较长，常伴有巩膜后葡萄肿，更容易发生眼球穿孔。球周麻醉需要压迫眼球，易引起心-眼反射，同时压迫眼球可引起高度近视眼晶状体悬韧带离断。表面麻醉的机制是通过结膜表面给药，使药物易于扩散，迅速直接作用于三叉神经眼支所发出的分支，使结膜、巩膜、虹膜无痛，保证了眼内手术的顺利进行。表面麻醉剂0.4%倍诺喜单次一滴的起效时间平均为24s，完全麻醉状态的持续时间约为9min，无痛持续时间平均为13min 4s[2]。目前，随着显微手术技术的提高使得超声乳化手术的时间缩短，操作熟练者可在10min左右完成手术。因而眼科表麻剂可以安全应用于表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化及人工晶体植入术。

    Jolliffe[3]报道了表面麻醉的可行性，并认为表面麻醉较球周、球后麻醉更安全。Claoue等[4]认为表面麻醉在行小切口白内障时是适合的，不影响手术的安全性，可避免球周、球后麻醉引起的并发症。因而表面麻醉的最大优点是可以最大限度地减少球周、球后麻醉引起的并发症。尤其对全身患有心血管疾病的患者，增加了手术的安全性。并且表麻手术无须牵引上直肌、压迫软化眼球等步骤，不但缩短了手术时间，而且表面麻醉下手术可以让患者的眼球转动至最佳位，从而获得最佳的手术视野。

    Mclntyre[5]认为表面麻醉在超声乳化手术操作中有一定的危险性，尤其是焦虑型的患者。因此适应证的选择十分重要，年龄不易过大，能充分散瞳，且不伴有眼部炎症。对聋哑、儿童、弱智、语言交流障碍、眼球震颤、精神高度紧张的患者均不易采用表面麻醉。同时应向患者交代术中不挤眼、不用力咳嗽、不憋气憋尿等注意事项消除患者的紧张心理，使手术顺利完成。

    3.3 高度近视眼白内障术前检查及术中操作注意事项 术前除常规检查外还应行眼部B超检查了解有无视网膜脱离、巩膜后葡萄肿及玻璃体混浊，A超反复多次测量眼轴长度，取平均值，切忌压迫眼球。

    术中角膜刀最好一次性使用,避免后弹力层剥脱,尽量采用劈核技术，将晶状体核劈为若干碎块以减少超乳时间，减少对角膜内皮的损害；尽量在瞳孔区中央超乳，避免损伤虹膜和前囊撕囊口，从而减少对囊膜和悬韧带的损伤作用，避免后囊膜破裂和悬韧带的离断。同时要控制灌注量，保持前房稳定，避免出现因灌注量较大、前房较深而出现“晶状体-虹膜隔后退综合征”现象[6]，增加后囊膜破裂的几率，引起玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症。本文中2例后囊膜破裂者的眼轴均>30mm，因术中玻璃体清除干净并将人工晶体植入睫状沟内，故未引起视网膜脱离。

    3.4 影响术后视力的因素 高度近视眼白内障术后矫正视力往往较一般白内障为差。影响术后视力的因素有眼轴的长度、有无巩膜后葡萄肿和眼底的病理改变[7]。眼轴越长，眼底改变越重，伴有巩膜后葡萄肿，则术后视力差。本组患者术后矫正视力0.5以上占60%，与翁宏等[8]报道的61%相近，本组眼轴26~29mm者术后矫正视力0.5以上者为89%；而眼轴 >30mm者术后矫正视力0.5以上者为21%。

    总之，本文结果显示，表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化及人工晶体植入术不但是必要的，而且是可行的，并且安全有效，具有较球后、球周麻醉更安全、快捷的优点。

   【参考文献】

    1 徐国旭，徐国彤，刘艳丽.高难度白内障的超声乳化手术技巧及其并发症的处理. 中国实用眼科杂志,2001,19(6): 252-253.

    3 Jolliffe DM, Abdei-khalek MN, Norton AC. Acomparison of topical. Anesthesia and retrobulban block for cataract surgery.Eye, 1997, 11(3): 858-862.

    4 Claoue C, Laanigan C. Topical anesthasia for cataract Surgery. Austral New Zeal J ophthalmol, 1997, 25(4): 265-268.

    5 Mclntyre D,黄一飞(译).表面麻醉的危险.眼科精粹,1998, 26(5): 2-3.

    6 Wilbrandt HR, Wilbrandt TH. Pathogenesis and management of the lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemusification. J Cataract Refract Surg,1994, 20(1): 48-53.

    7 陆国生,黄毅群.高度近视白内障摘除及人工晶体植入.中华眼科杂志, 1999, 29(2): 16-18.

    8 翁宏,冯其高,杜冰,等. 高度近视白内障摘除及人工晶体植入术. 眼外伤职业眼病杂志, 2001, 23(4): 538-539.

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