3 讨论

    3.1 成功使用进刀起点调控技术的病例 在手术中发现，这种特殊的角膜瓣，在A点和B点处角膜瓣与角膜基质床的嵌合关系，使角膜瓣复位极为容易。角膜瓣边缘与角膜基质床边缘的裂隙也容易对比观察，对位不良容易发现，可及时得到调整;再者，蒂部、A嵌合点和B嵌合点构成一个稳定的隐性三角。而且，不论蒂部位于鼻侧还是上方，这种三角形的稳定性都可以发挥作用，上方和鼻侧蒂本身具有的良好预测性和稳定性 [1，2] 得到进一步加强。此外，A嵌合点和B嵌合点还可以作为复位标志，可省去传统的复位标记法。如角膜标记器刻痕标记、手术记号笔标记 [3] 、T字划痕 [4] 等。同时，这种特殊的角膜瓣是以传统的理想角膜瓣标准 [3] 为基础，并不相互冲突。

    3.2 手术中进刀起点调控技术的使用 可以有效避开起点附近的角膜血管翳，减少出血，手术更加顺畅 [5] ;也可以有效避开起点附近的角膜斑痕，减少其对刀片锋利程度的影响和减轻手术后角膜瓣的愈合反应;还可以缩短走刀进程，避开开睑器阻挡，刀头推进更顺畅。以上因素都对减少角膜瓣的并发症有着积极的作用，特别是在小角膜、小睑裂、眶骨高而眼球相对凹陷的病例中表现的更为明显。另外，与李培高等的研究 [6] 比较角膜瓣相关的并发症也明显减少。

    3.3 LASIK手术对上皮下的角膜神经的损伤可以 引发干眼症 [7] 这种特殊的角膜瓣减少了角膜损伤的面积，进而减少了对角膜上皮下神经的损伤，有利于减少干眼症的发生。再者，LASIK术后引起干眼症和角膜神经走行的关系密切 [8] 和角膜瓣上方蒂术后干眼症发生率高于鼻侧蒂 [9] 。而笔者的临床资料均为上方蒂，这是因为笔者使用的法国Moria公司的手动旋转式角膜板层刀的起点设计不利于进刀起点调控技术应用于鼻侧蒂，而且，目前蒂部和A、B两点构成的隐性三角结构为不规则锐角三角形。所以以鼻侧蒂为顶点和A、B两点构成的隐性等腰三角形结构似乎更加稳定，更为合理。如果能对板层刀的起点加以调整和直接改变负压固定环底部的形状，直接形成以鼻侧蒂为顶点和A、B两点构成隐性等腰三角结构的特殊角膜瓣，从而可以取代进刀起点调控技术，也免去了手术者的技术把握。我们期待着这种思路能对板层刀的改进有一定的积极作用。

    3.4 进刀起点调控技术的技术要求和技巧掌握 进刀起点处的确定，切不可盲目在患者眼球上试验。可在手术前将刀头套入负压固定环中，翻转过来，多次空刀运行，观察固定环底部的刀头滑行状况，找到起点后，再翻转过来，在固定环正面做好标记。预期残留的常规角膜瓣部分，可因为使用固定环的型号和实际角膜瓣的大小而有不同。从临床资料中分析认为残留部分20～40弧度最佳，预留处角膜瓣最短直径≥7.0mm为安全范围(激光切削直径为6.0mm时)。技巧掌握:初学时，要确定起刀位置，预留处弧度从小到大，找到最佳弧度范围，切不可操之过急。牢记预留弧度过大，激光切削直径不足，会导致手术失败，而且再次手术易形成夹层或多层角膜瓣 [10] ，降低手术后的视觉质量。马达启动后，停顿2s左右，再匀速推进，速度不要过快，这样可以避免起点处的空刀滑行致使预留处弧度过大。初学手术者或患者过度紧张者慎重使用。

    参考文献

    1 Gimbel HV，Van Westenbrugge JA，Penne EE，et al.Simultaneous bi-lateral laser in situ keratomileusis:safety and efficacy.Ophthalmology，1999，106(8):1461.

    2 杨斌，林小铭，王铮，等.准分子激光原位角膜磨镶术创面愈合机制的免疫组化实验.中山医科大学学报，2001，22(5):358.

    3 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社，2000，132-135.

    4 张悦.LASIK中角膜划痕的改进.医学科技，2002，(1):13-14.5 刘汉强，张慧，马长荣.LASIK中角膜血管翳的出血位置分析.眼视光学杂志，2002，4(3):148-149.

    6 李培高，张宪敏，王伟，等.与角膜瓣有关的LASIK并发症的预防及处理.眼视光学杂志，2002，4(2):90-91.

    7 CherylGuttman.干眼症会降低患者LASIK术后的积极性.眼科时讯，2002，(2):20.

    8 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.北京:人民卫生出版社，2000，13.

    9 李凯，王育良，王跃静.LASIK角膜瓣蒂位置对术后干眼症发病率的影响.眼科，2003，12(6):330-332.

    10 胡学斌，江萍，王静，等.再次准分子激光原位角膜磨镶术中夹层或多层角膜瓣分析.眼视光学杂志，2004，6(2):84-86.

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