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真菌性鼻窦炎并发眶内感染的病理与治疗探讨

http://www.cnophol.com 2009-5-14 9:42:48 中华眼科在线

    真菌性鼻窦炎引起眶内感染较少见,不及时治疗预后较差,多次病理检查以及手术彻底清除病灶是治疗中的关键。

    1 病历摘要

    例1,男,45岁,因“右上颌窦炎术后6个月,出现右眼突出、斜视、复视2个月”住院。2002年1月出现右眼眶内上方红肿,右眼突出、疼痛、斜视和复视,右面部有麻木,视力无改变。保守治疗,症状无缓解,于同年4月住院,行右侧钩突,筛泡切除,上颌窦自然口扩大术,窦腔内息肉样物病理检查为“炎性病变及坏死组织”。给予抗炎及激素治疗,症状无改善,5月又行上颌窦病灶清除术,术中见上颌窦内新生物经破损窦顶壁延续至眶内,上颌窦内新生物清除,眶内新生物未处置,术后病理切片,见有真菌,培养结果示“烟熏曲霉”。停用抗生素及激素,行抗真菌治疗,患者自觉症状好转出院。7月因右眼球明显突出,活动受限,伴压痛再次住院,行鼻侧切开右侧部分上颌窦前、筛前切除术,联合右眼眶内容物摘除术,术后病理示右侧真菌性上颌窦炎。予以抗感染及对症治疗,病愈出院。

    例2,女,54岁,因“右眼视力减退6个月余”住院,5个月前因感冒后,前额部胀痛不适,右眼视力下降(最低达0.1),头颅CT及MRI提示双侧蝶窦有异常密度影,并累及右侧眶尖。2004年1月在鼻内镜下行蝶窦开放病灶清除术,术后病理示真菌性改变。术后给予抗炎、抗真菌及激素治疗,同年3月行蝶窦病灶清除术,视力恢复达0.9。但患者擅自将抗炎、抗真菌药物及激素药物减量,停药症状随即复发,同年4月再次住院,右眼视力0.05,左眼0.8,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,视野右眼测不出,左眼正常,双眼底检查未见异常。住院后给予斯皮仁诺100~200mg/d,地塞米松20mg/d,静脉点滴,加转移因子3mg1/2天,治疗后右眼视力一度回升达0.6,但又下降,住院2周后又行鼻内镜下右侧筛上颌窦开放+鼻中隔偏曲矫正术,(病理+培养,曲霉菌分型为烟熏曲霉)术后双眼视力仍进行性下降,2天后左眼发生类似症状,予加用两性霉素B抗真菌治疗。此后又发生左侧肢体偏瘫、尿崩等临床表现,头颅MRI示颅内感染,转上级专科医院治疗。

    2 讨论

    例1,没有视力损害,而以眼球活动受限为主,视神经未受到直接侵犯,炎症局限在眼外肌等部位,经过彻底的手术清除后患者康复。例2,感染范围广泛,出现球后视神经炎并发继发颅内感染,病理证实分型为“烟熏曲霉”,影像学显示海绵窦等部位病变,考虑为真菌直接播散,预后较差,关于眶内感染病因,多数认为由鼻窦炎引起,也可能是口腔感染,眼或面部的外伤所致。有学者对眶蜂窝织炎部细菌培养发现,最常见致病菌为草绿色链球菌(44%)、金葡菌(32%),此外还有肠球菌等感染,但以上2例眶内感染均为少见的真菌性鼻窦炎引起,用常规抗生素治疗症状无改善,容易延误病情。

    发现眶内感染的病例,除了常规考虑细菌感染外,应当想到真菌感染可能,特别是抗菌药物治疗无明显疗效时,更要结合影像学检查,最好是病理检查和细菌培养来鉴别有无真菌感染,且往往多次反复检查才确诊,对于真菌性眶内感染,外科手术彻底清除病灶是治疗的关键,否则极易导致真菌的直接扩散,或入血经血行传播,在病灶清除上,要用抗真菌药物的治疗,选择对真菌分型有效的药物,保证用药的足量和连续性,以免造成感染难以控制,症状反复或进行性加重,如感染较局限性而病灶清除彻底,预后较好,如合并颅内感染,无法依靠手术治疗,仅依赖抗真菌药物治疗,预后较差。

(来源:《中华现代眼科学杂志》)(责编:duzhanhui)

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