【摘要】 目的 观察青光眼合并白内障行超声乳化联合手术的临床疗效。方法 球周麻醉加表面麻醉下，对20例(23眼)青光眼合并白内障患者行超声乳化白内障摘除人工晶体植入小梁切除三联术。结果 术后1周视力：<0.1者3眼，0.1～0.3者7眼，>0.3者13眼；其中>0.5者10眼。术后眼压正常者18眼(78.3%)；术后眼压偏高2眼；术后低眼压3眼。结论 联合手术治疗青光眼合并白内障是安全、有效的。

   【关键词】 青光眼；白内障；超声乳化；人工晶体

    青光眼与白内障同时存在的患者行联合手术已广泛应用于临床，与分别进行白内障手术和滤过手术相比有其独特的优点。2002年3月～2004年3月我院对20例(23眼)青光眼合并白内障患者行超声乳化白内障摘除人工晶体植入小梁切除三联术，经临床观察，取得较好疗效，现总结资料报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 20例(23眼)青光眼合并白内障患者行超声乳化白内障摘除人工晶体植入小梁切除三联术，其中男9例(11眼)，女11例(12眼)；年龄58～89岁，年龄中位数67岁。急性闭角型青光眼合并白内障6例(7眼)，慢性青光眼合并白内障9例(11眼)，老年性白内障继发青光眼5例(5眼)。术前视力：光感2眼，手动1眼，指数8眼，0.1～0.3者12眼。入院眼压30～80mmHg(非接触眼压)。根据LOCSⅡ级分类法将晶状体核硬度分级：Ⅰ级核3眼，Ⅱ级核8眼，Ⅲ级核8眼，Ⅳ级核4眼(Ⅴ级核不采用本术式)。随访3～18个月。

    1.2 术前准备 (1)入院后根据眼压情况，全身/局部应用降眼压药，控制在正常范围，如达不到正常范围则术前30min快速静滴20%甘露醇250ml；(2)根据角膜曲率和A型超声波测量眼轴结果，用SRKⅡ公式由电脑计算并打印人工晶体度数；B超检查除外玻璃体及视网膜疾患。(3)常规点托百士眼液2～3天；(4)术前30min复方托品酰胺眼液充分散瞳，鲁米那0.1g，止血敏0.5g肌注。

    1.3 手术方法 0.5%爱尔卡因表麻，2%利多卡因与0.75%布匹卡因混合作球周麻醉，软化眼球，消毒、铺巾、开睑，穿刺刀于10～11点位角膜缘内作透明角膜切口3.2mm，前房内注入黏弹剂，3点位透明角膜缘作辅助切口，虹膜后粘连者小心分离；中央连续环形撕囊，直径5.5～6.0mm，水分离及水分层，采用囊袋内劈核，钩碎核、分块乳化、I/A吸除皮质，抛光后囊膜，黏弹剂填充囊袋内及前房，囊袋内植入折叠式人工晶体，调整人工晶体正位，卡米可林缩瞳。于1点位作以穹隆部为基底结膜瓣4mm×6mm，于巩膜面作以角膜缘为基底板层巩膜瓣4mm×6mm，分离至角膜缘内0.5mm，于瓣下作小梁切除1mm×2mm，周切虹膜，恢复虹膜及巩膜瓣，间断缝合巩膜瓣，平衡液瓣下冲洗，连续缝合结膜瓣。I/A注吸黏弹剂，平衡液恢复前房，检查乳化切口达水密则不需缝合，否则缝合1针。结膜下注射庆大霉素2万u、地塞米松2.5mg。

    1.4 术后处理 术后常规给予抗生素加皮质激素治疗，次日予典必殊眼液点眼，活动散瞳，3～5天出院；定期复查随访。检查术后1天、1 周、1个月、3个月裸眼视力及矫正视力、眼压，术后角膜水肿程度、前房深度、前房炎症反应、瞳孔区渗出膜、出血、滤过泡、人工晶体位置、玻璃体及眼底等。

    2 结果

    2.1 术后1周视力 <0.1者3眼，0.1～0.3者7眼，>0.3者13眼(56.5%)；其中>0.5者10眼(43.5%)。

    2.2 术后眼压 术后眼压正常者18眼(78.3%)；术后高眼压2眼(>21mmHg)，经对症处理恢复正常；术后浅前房及低眼压3眼(<7mmHg)，为滤过过强，经加压包扎1～2天恢复正常。

    2.3 术中、术后并发症 术中后囊膜破裂2眼；术后前房少量积血2眼，瞳孔区纤维蛋白渗出3眼，角膜水肿12眼(52.2%)，经活跃瞳孔，结膜下注射地塞米松等对症处理，2～5天恢复正常；无麻醉并发症，无角膜内皮失代偿；随访3～18个月，无脉络膜脱离及视网膜脱离发生，未发现后发障。

    3 讨论

    青光眼患者，长期滴用降眼压药物以及抗青光眼滤过术后白内障的形成加快[1]；传统抗青光眼滤过手术后再行白内障手术，则风险更高；超声乳化白内障摘除技术的不断完善，使白内障手术时机提前，也使联合手术的适应证更为放宽；笔者认为，青光眼合并白内障患者，甚至0.3左右的视力，在眼压控制后视力仍无进步，只要感觉生活不便均可选择手术。

    联合手术的优点：(1)术后虹膜隔后移，可使前房加深，利于房前开放，解除瞳孔阻滞，眼压控制快；(2)术后即可恢复有用视力，提高了生活质量；(3)减轻了分期手术给患者造成的精神压力和经济负担。

    青光眼与白内障同时存在，采用联合术式有不同的具体措施，牛俊波等[2]报道巩膜隧道切口超声乳化白内障摘除人工晶体植入后，于切口后唇作小梁切除；葛坚等[3]报道超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼，不作小梁切除；张健等[4]报道以三联、五联手术治疗膨胀期白内障继发青光眼；均取得良好疗效。

    青光眼合并白内障患者，常有眼球充血，浅前房，虹膜后粘连、虹膜萎缩致瞳孔难以散大等，长期的高眼压对角膜内皮有不同程度破坏，增加了手术的难度；本术式选择透明角膜切口超声乳化白内障摘除，与巩膜隧道切口超声乳化白内障摘除相比，似有较大的操作灵活性；本术式充分利用透明角膜切口超声乳化技术和传统抗青光眼滤过手术的优点，依赖娴熟的显微操作技术和黏弹剂对角膜内皮的保护，尽量避免高能量及长时间的超声乳化对角膜内皮细胞的损害(Ⅴ级核不采用本术式)。完成人工晶体植入后，以黏弹剂维持前房，在眼压相对平稳状态下进行滤过手术，可最大限度地避免传统滤过手术中因眼压骤降而引起的诸多并发症。但本组患者术后仍有12眼(52.2%)发生不同程度的角膜内皮水肿，提示透明角膜切口对角膜内皮细胞的直接损害不容忽视，术前应对患者角膜内皮代偿功能进行充分的估计，有条件者最好做内皮细胞计数，制定周密措施，适时改变术式，以防手术造成不可逆性损害。

   【参考文献】

    1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996,1542-1576.

    2 牛俊波,王文玲,姬亚洲,等.白内障超声乳化吸出联合青光眼小梁切除术的临床探讨.中国实用眼科杂志,2001,19(7):544-545.

    3 葛坚,郭彦,刘奕志.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志,2001,37(5):355-358.

    4 张健,郭丽,王丽华,等.膨胀期白内障继发青光眼的治疗.中华眼科杂志,2001,37(5):359-362.