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2.3综合治疗方法 目前,大部分眼科医师倾向于选用包含治疗视网膜缺血和控制眼压或为预防并发症而采用辅助疗法的综合治疗方案。
2.3.1睫状体冷冻联合小梁切除术治疗 睫状体冷冻联合小梁切除术其优点是手术操作简单安全，术中术后并发症相对较少，费用低廉；缺点是术后均有一过性眼压升高,炎症反应等，经药物治疗后均可得到有效控制。睫状体冷冻联合小梁切除治疗NVG，特别是中晚期青光眼，不但避免单纯过量冷冻造成眼球萎缩，而且通过联合小梁切除术达到控制眼压缓解疼痛的目的。可以达到保护患者有限的视功能[14]。
2.3.2青光眼阀联合全视网膜光凝术治疗 采用青光眼阀植入可以在短时间内减低眼压，减轻角膜水肿及临床疼痛症状，在此基础上进行视网膜光凝。从根本上消除了视网膜缺血状态，减少血管形成因子，终止新生血管的发展，也可是视网膜新生血管消失且不再继续发生，房角的新生血管也可能逐渐退化消失。因此全视网膜光凝联合青光眼阀植入术，既可以增加房水的外流，又可以使缺血、缺氧的视网膜组织减少新生血管生长因子的产生，促使房角与虹膜新生血管退化，使眼压维持在正常水平[15,16]，并减少了术后并发症的发生。对NVG这一难治性青光眼的治疗，获得较为理想的效果，但其长期的疗效仍然需进一步观察。
2.3.3小梁切除术+丝裂霉素C棉片敷贴+虹膜周围切除术+可拆除缝线+视网膜光凝术治疗 对NVG患者施行常规滤过手术的失败率极高，但在此联合手术中加用丝裂霉素C棉片敷贴、虹膜周围切除部预防性电凝止血和可拆除缝线技术，结合术前或术后全视网膜光凝治疗，有效地提高了手术的成功率，使新生血管消退率达到88.5%，眼压控制率达到80.8%[17]。
2.3.4全视网膜冷凝术联合小梁切除术+羊膜植入+丝裂霉素C及可调整缝线治疗 此方法采用全视网膜冷凝术（PRC）控制，减少新生血管，Jaeson等提出眼部新生血管的形成需要一个反复刺激的过程，终止这种刺激可以减少新生血管及其生成因子的形成[18]。其在传统的小梁切除的基础上，于巩膜瓣下置MMC并植入新鲜羊膜MMC作为一种抗代谢药物，对成纤维细胞有明显抑制作用，阻止术后血管再生，使滤过床的纤维细胞增生和瘢痕形成得以控制[10]。更重要的一点新鲜的羊膜因其含有厚厚的基底膜和大量的生物活性成分可起到良好的生物胶原支架作用[19]。因此巩膜瓣下植入羊膜不仅抑制瘢痕形成，而且还起到房水引流物的作用。术中左巩膜瓣两端顶角紧密缝合（外置可调线），防止了术后因滤过功能过强引发的浅前房，并利用可调缝线来掌握眼压情况。此方法治疗47例眼眼压<21mmHg，成功率为88.7%[20]，此方法对NVG晚期的治疗是一种经济、较为有效的方法，且具有一定潜力[21]。故可看出此方法治疗新生血管性青光眼疗效确定，成功率高，痛苦小，但远期效果尚需进一步随诊观察。
2.3.5全视网膜冷凝术联合睫状体冷冻和小梁切除术 有研究证明，全视网膜冷凝与光凝产生的病理组织学改变相同[22]。即视网膜冷凝可以通过破坏视杆、视锥细胞改善视网膜缺氧以抑制血管生成因子释放，从而促使视网膜及虹膜新生血管消退。睫状体冷冻术目的在于破坏睫状上皮细胞及睫状血管系统以减少房水生成，降低眼压。然而每种治疗方法都有不如意的地方，联合睫状体冷冻的量难以把握，过量易导致低眼压及眼球萎缩，冷冻不足又将导致眼压下降不理想；此外在手术中及术后早期还可出现一过性眼压升高，周文炳[23]认为术中的眼压升高可能与冷冻造成巩膜急骤收缩，眼内容积变化有关，眼压升高一般可达60～80mmHg，而术后早期一过性高眼压被认为与眼前节炎症反应有关，平均升高约50mmHg。这样的眼压都会对晚期青光眼患者残存视功能构成极大威胁，为此可采用全视网膜冷凝联合睫状体冷冻和Ⅰ期小梁切除术。国内报道全视网膜冷凝联合睫状体冷冻或小梁切除术治疗晚期NVG成功率为66.7%～73.9%[24]，其优点在于：（1）睫状体冷冻联合小梁切除能更加有效的控制眼压，同时还可适当减少睫状体冷冻量，避免眼球萎缩；（2）先行小梁切除为房水排出建立了外引流通道，可即时缓解术中及术后一过性眼压升高，从而避免眼压波动对视神经造成进一步损害，能有效保护患者残存视功能；（3）联合全视网膜冷凝可彻底改善视网膜缺氧状态，促使新生血管全面消退，同时又能消除血管新生因素，预防眼内出血和滤过道阻塞，巩固术后中远期疗效。三联术无须特殊设备，成功率高，并发症少，手术安全，操作简便，是治疗晚期新生血管性青光眼的可行方法。
2.3.6激光光凝联合小梁切除术治疗 无论任何原因引起的新生血管性青光眼，视网膜细胞首先缺血、缺氧，然后新生血管生成，晚期房角闭塞，眼压升高，部分患者出现视网膜及玻璃体出血。由于氟红激光很少被含氧血红素吸收，有效的全视网膜激光光凝可使视网膜的新生血管退缩，增加视网膜的血流[25]。激光光凝封闭视网膜血管无灌注区减少了受损的视网膜细胞，其余的细胞就可以从受损较少的循环中得到更多的营养，并使水肿的视网膜贴近脉络膜以获得营养，减少因缺血、缺氧而产生新生血管因子，从而预防眼底新生血管的生长，阻碍了房角新生血管的生成。因此在小梁切除术前，对手术区虹膜进行激光光凝，减少了术中前房出血等严重并发症的发生，使手术顺利进行。术中使用5Fu结膜下注射，可以阻止手术后血管再生，使滤过口的纤维细胞增生和瘢痕形成得以控制，保证了房水引流通畅，及促进新生血管的消退[26]。此方法在临床中应用简单，患者较易接受，故也是治疗NVG的最佳方法之一。
3 NVG治疗的展望
青光眼是一种常见的致盲眼病，随着现代眼显微外科技术的发展,青光眼滤过手术的成功率达70%～90%,然而某些特殊类型的青光眼,如新生血管性青光眼、人工晶状体眼或无晶状体眼青光眼、外伤性青光眼、先天性或发育性青光眼、行多次滤过手术后的青光眼等,由于眼部病情复杂,难以建立有效的滤过通道而导致滤过手术失败,这些青光眼被称为难治性青光眼,也是眼科临床治疗最为棘手的难题之一[27]。NVG是有众多因素所引起的结果对眼球的结构和功能产生毁灭性的损害。对于NVG患者，不仅要使眼压下降至正常，还要去除视网膜缺血病灶以促使新生血管退化。单一抗青光眼手术难以达到此目的，因此近年来许多学者主张采用联合手术治疗[2830]，其包含了病因治疗、视网膜缺血治疗及控制眼压治疗的综合治疗方案是最符合其病理生理过程的治疗措施,并逐渐被眼科医师所接受。然而在手术治疗的同时，随着对NVG发病机制的深入研究,必将对临床治疗理论产生重大影响。强调病因的探寻,缺血状态的确认,及早预防、早治疗视网膜缺血是阻止其向NVG发生发展的最为关键的措施。一旦眼压升高,治疗成功率低,预后差。
总之,针对NVG复杂的眼部情况,灵活地选择手术治疗方式,大大提高了手术的成功率，并能为患者保存和恢复一定的视力。通过这次对NVG的治疗方式的探讨，希望能在临床工作中提供较多的帮助。
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