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3 讨论
外伤性白内障因眼穿孔伤或眼挫伤引起。因眼穿孔伤引起者，临床医师首先是处理伤口，特别对角、巩膜同时穿孔的更是如此。同时存在眼内异物者，也在处理伤口的同时摘出异物，取异物的方法基本是作异物定位，将异物自巩膜定位切口吸 。非磁性异物只能在缝合所有伤口后再作玻璃体切除，使视野透明，再将非磁性异物摘出[3，4]。术后同时作抗感染治疗。至于白内障何时摘出，是否同时植入人工晶状体，采取何种手术方式，这些都需要认真考虑。这些措施是否恰当，直接影响手术效果。笔者认为应根据伤口情况，自内障轻重及眼内炎症反应的不同来决定治疗措施。
3．1 伤口的情况 小的角膜或单纯性的巩膜穿孔缝合伤口后，可同时或较早摘出白内障并植入后房型人工晶状体[5]。7 mm 以上的角膜穿孔伤或角巩膜联合穿孔推迟白内障手术时间，待炎症反应减退或其他并发症得到有效控制后再作白内障手术。同时有眼内异物者，应推迟白内障手术，除非为晶状体内异物可同时摘出异物及白内障。
3．2 白内障的情况 穿孔时，晶状体前囊已有较大破口，晶状体皮质散于前房，可引起晶状体皮质过敏性眼内炎或皮质堵塞前房角引起青光眼。在角膜伤口缝合后，从角膜缘再作切口摘出白内障。后囊无破口或破口很小，人工晶状体可作一期植入。晶状体前囊已破，但能自行闭合，前房无皮质漂浮，白内障手术应推迟。一般在伤后1个月以上待外伤的反应完全平息以后才考虑摘出白内障及植入人工晶状体。晶状体囊完好，晶状体膨胀不明显，应推迟手术，反之如晶状体膨胀明显，前房较浅而有继发青光眼的可能，应密切观察摘出白内障并植入人工晶状体。晶状体后囊破裂，皮质部份散入前部玻璃体，应在完整缝合伤口后借助前部玻璃体手术清除晶状体皮质，同时植入人工晶状体，如晶状体前囊能固定人工晶状体可作睫状沟植入。否则只能用巩膜悬吊法固定人工晶状体[6]。眼挫伤引起的白内障发展缓慢，形态变化少，待眼挫伤的其他症状控制稳定后再作白内障摘出。有半脱位晶状体，手术时机也以眼内反应轻重及伤口情况来决定手术，如眼内反应重或伤口大，特别有角巩膜穿孔应推迟白内障手术，做白内障摘出时可用针头固定品状体或加用囊袋张力环协助完成白内障手术，人工晶状体可作囊袋内固定，有时需把一襻固定于巩膜上[7]。
3．3 眼内炎情况 眼内炎症轻者，可考虑当时或早些摘出白内障；眼内炎症反应重者，在控制炎症最少1个月后才考虑摘出白内障；伴有感染性眼内炎，晶状体透明者只作玻璃体切除手术，控制眼内感染。如晶状体已浑浊，术中应把白内障摘出同时切除玻璃体控制感染，不宜一期植入人工晶状体。有较严重前房积血或玻璃体积血，应推迟白内障手术时间待屈光间质恢复透明后再植入人工晶状体。
3．4 外伤性白内障摘出及人工晶状体植入操作应注意的问题 伴有虹膜及瞳孔损伤的外伤性白内障，人工晶状体植入后容易出现单眼复视、视物不清、人工晶状体偏中心等情况。所以有较大的虹膜根部断离者，手术时应予以缝合瞳孔括约肌，有撕裂时也应在植入人工晶状体后予以缝合，尽可能保持圆瞳孔[8]。外伤性白内障常伴有虹膜前、后粘连，妨碍人工晶状体的植入，所以应首先把粘连分离。对上半部的前或后粘连可在12点位作周边虹膜切除术，先注入黏弹剂，然后用显微虹膜整复器分离粘连的虹膜，如粘连较紧或容易出血，可用囊膜剪剪开，下半部的粘连用显微虹膜整复器即可完成分离，然后再植入人工晶状体。术前未明确后囊有无破裂时，不宜用开罐式摘出白内障，而应用信封式平划切截前囊，术后发现后囊破裂口大，后囊不能承载人工晶状体，可用前囊代替后囊，把人工晶状体植在前囊表面。外伤性白内障眼内情况较老年性白内障复杂，所以应区别情况处理。在临床处理时应予伤口、晶状体、眼内炎症反应的情况同时加以综合考虑，才能作出正确的选择，不需要强调一定作一期植入人工晶状体。植入人工晶状体的条件是：白内障皮质基本无残留，后囊无破裂或破裂不大，眼内炎症反应不重。达不到一期植入时，应积极治疗尽量保存眼球的最好功能状态。争取以后作二期植入。对儿童外伤性白内障植入人工晶状体者，应把中央部后囊撕掉或剪除，对提高视力很有帮助。对角膜创口首先要认真清创，严密对合后密闭缝合，缝合时注意尽量保护瞳孔区。外伤术后是否当时即植入人工晶体尚有疑问，一是感染因素的存在：二是测量人工晶体度数有困难：三是有些外伤情况复杂，后囊膜不完整或缺如，玻璃体内伴出血等。针对上述情况，本组对每例伤眼采取相应措施。后囊完整或破孔不大者直接植入硬片或折叠人工晶体进入囊袋内或睫状沟内，囊膜部分不完整者，采取缝线固定法，无后囊者植入前房型人工晶体。对有明显感染因素或玻璃体内有出血者，二期植入晶体。从术后效果看，植入人工晶体后所有伤眼的视力均得到了改善，特别是有助于儿童伤眼的视力恢复。
参考文献
［1］ 孙家俊，刘素荣，孙海鹏，等．外伤性白内障的手术治疗．眼外伤职业眼病杂志，2004，26(10)：709-710.
［2］ 张林，朱建勋，傅映晖．外伤性白内障人工晶状体植入时机及术式的探讨．眼外伤职业眼病杂志，2005，27(7)：509-510.
［3］ 王滨生，谷静芝，李宏武，等．外伤性白内障手术时机与手术方式探讨．眼外伤职业眼病杂志，2005，27(7)：487-489.
［4］ 张效房．眼内异物伤．李风鸣眼科全书．人民卫生出版社，1996：3295-3358.
［5］ 姚亦群．外伤性白内障人工晶状体植入的临床分析．中国实用眼科杂志，1992，10(2)：81-82.
［6］ 郑广瑛，陈玉浩，王利群，等．外伤白内障后囊破裂人工晶状体植人手术方式选择．中华眼科杂志，1998，34(5)：327-329.
［7］ 韩仪敏，刘静．外伤性白内障合并晶状体半脱位手术方法探讨．眼外伤职业眼病杂志，2005，27(5)：327-329.
［8］ 郑广瑛，李秋明，等．外伤性白内障摘除术中的虹膜瞳孔成形术．中华眼科杂志，2003，39(7)：437-439. 上一页 [1] [2] |
