【摘要】 裂孔源性视网膜脱离复位手术成功后，在通过常规检查不能发现显著病变的情况下，部分患者的视力恢复不佳。通过光学断层扫描技术（OCT）的应用，可以发现检眼镜和荧光造影不能发现的黄斑区视网膜下液的存在。本文对视网膜脱离术后黄斑区结构变化与视力预后的结果进行文献回顾，并对这一现象可能发生的原因和对视力的影响进行讨论。
【关键词】 裂孔源性视网膜脱离 视网膜下积 视力
0引言
裂孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）手术的目的是使视网膜完全复位，特别是黄斑区的复位。但是临床上可以见到有些手术成功的病例：通过直接或者间接检眼镜没有发现明显的黄斑区病变，甚至进行了眼底血管荧光造影（FFA）检查，排除明显的诸如黄斑囊样水肿、黄斑区视网膜前膜以及继发性黄斑裂孔形成可能，却没有获得满意的术后矫正视力。这样的病例常常成为临床手术医生治疗的难点，同时也为临床提出这样一个问题，就是手术不能仅以解剖复位成功为单一目的，同时要兼顾进一步提高手术后视力结果。光学断层扫描技术（OCT）已经是临床医生所熟知的临床检查技术，其在判断黄斑区微小变化上的作用越来越重要。下面我们对RRD病例术后黄斑区的OCT检查结果做一综述，主要关注黄斑区视网膜结构微小的变化与视力预后的关系。
1视网膜脱离后黄斑区OCT检查发现
Hagimura等［1］对25只视网膜脱离眼进行对黄斑区5mm长的OCT扫描，结果发现视网膜脱离后黄斑区视网膜神经层的基本形态有3种，其中的10眼（40%）的神经层大致正常，7眼（28%）有神经层的劈裂现象，8眼（32%）不仅有神经层劈裂现象，而且出现外层视网膜的波浪形改变，但是这些劈裂改变不会涉及黄斑中心凹。术前最佳矫正视力减退与出现神经层劈裂和外层视网膜波浪形改变相关，黄斑区脱离的高低与术前最佳矫正视力无明显相关。而神经层劈裂现象以及外层视网膜波浪形改变与发病时间无明显相关，因为有病例在视网膜脱离症状发生后的第3d就可以观察到视网膜劈裂样改变，外层视网膜波浪形改变却与黄斑区脱离的高低有一定的相关性。对这些现象的解释，我们引用了早些年Machemer的一个动物实验。Machemer等［2］通过在猴眼玻璃体腔中注入透明质酸酶和制作视网膜裂孔建立了视网膜脱离模型，病理检查发现首先在视网膜脱离后的第3d出现节细胞层和外核层的囊样改变，这些囊样改变在1wk左右逐渐融合扩大，并在第2wk左右扩展到外丛状层。如果神经层的分离主要发生在外丛状层，因为中心凹部位恰恰缺乏这个结构，并且中心凹部位上光感受器细胞轴突以及Henle纤维倾斜走行，在中心凹外与双极细胞的连接，所以中心凹区域就在解剖上避免在发生视网膜劈裂样改变。该研究中对视网膜脱离后黄斑区OCT的检查进行了详细的描述，并与最佳矫正视力进行了比对，但是没有对手术后这些黄斑区OCT的异常进行描述，因此还不能确定这些变化对视力预后的影响。
2视网膜脱离复位成功后OCT检查结果
以往报告巩膜外扣带和冷凝术后可以出现黄斑区视网膜下泡样积液，并可以伴有RPE细胞层脱离，但是在FFA检查中并没有见到荧光素积聚。Kaga等［3］对此进行了OCT检查，发现这实际上是一种黄斑区小范围的视网膜脱离。在其个案报告中，视网膜脱离复位成功的2个病例出现了在黄斑区附近边界清晰的圆形、泡样、浅黄色病变，而且视力均出现不同程度的下降，而FFA检查很少或者没有荧光渗漏。通过黄斑区OCT检查发现，这些病变实际是单一的或者多发的小范围视网膜脱离。虽然这些病变可以逐渐消失，但是黄斑区可以残留色素沉着改变并影响最终视力。我们认为在FFA和ICGA结果中未见明显异常，可能是扣带和冷凝术导致视网膜下蛋白的聚集而引发液体渗透压改变所致。
Hagimura等［4］观察了15例裂孔源性视网膜脱离在巩膜扣带术后黄斑区的OCT改变，结果发现15例成功视网膜复位术后，8眼（53%）的黄斑复位，而4眼（27%）黄斑下存在视网膜下液，3眼（20%）在黄斑及其邻近视网膜下存在视网膜下液。残留的黄斑区视网膜下液在3mo内消失的有2眼，6mo消失的1眼，12mo消失的6眼，有1眼在12mo后仍就残留视网膜下液。在已经发生PVD的10眼中，1mo后有7眼视网膜完全复位，3眼残余视网膜下液。而在5只未发生PVD眼，只有1眼完全复位。在手术结束的时候， 10只PVD眼中7眼注入无菌空气，其中的5眼视网膜完全复位，2眼有视网膜下液。在未注射空气的3眼中，2眼完全复位，1眼残余视网膜下液。从术后最佳矫正视力看，8眼视网膜完全复位的眼视力在0.1～0.8之间，在12mo的随访中，视力提高1～4行（平均2.6行）；7只残留黄斑区视网膜下液眼，术后1mo最佳矫正视力在0.2～0.8之间，其中6眼在12mo内完全复位，视力提高1～9行（平均4.7行），视力的提高速度要快于术后即视网膜完全复位眼。在此报告中没有对既往报告的视网膜分层现象继续做详尽的观察描述。累及黄斑的视网膜脱离复位成功后视力提高不理想的原因很多，其中脱离黄斑区的视网膜囊样改变和视网膜脱离时间是多年来认为影响视力预后的因素［5］。术前视力也被认为是一个重要的因素。在视网膜脱离术后，使用OCT检查可以帮助寻找视力恢复不佳或者延迟的原因［6］。术前的OCT检查中发现多数患者存在不同程度的黄斑区视网膜水肿，但是黄斑水肿的程度并不影响术前视力，而且与术后最终视力也无明显相关。但是术后1mo内，大约70%的视网膜脱离眼中会存在黄斑区视网膜残余视网膜下液，而这些黄斑下液在6mo的时候还有50%存在，那些在12mo还存在的黄斑下液的病例视力恢复较差。虽然FFA检查并没有发现RPE层的损害，但是其数据统计结果还是显示长期黄斑脱离状态会影响最终的视力恢复，这可能是因为长期脱离状态影响黄斑区光感受器细胞与RPE层正常连接结构的形成。该作者同时指出还需要更大样本病例统计结果来证实。
Baba等［7］观察了残余黄斑区视网膜下液与视力恢复的关系。在15眼中，9眼（60%）在视网膜手术成功后1mo存在黄斑区视网膜下液，其中的4眼在术后6mo左右仍然存在视网膜下液。但是研究者认为视网膜下液的延缓吸收并不影响视力的恢复，在术后第2wk的检查中，存在视网膜下液眼的最佳矫正视力甚至好于无视网膜下液眼的视力。理论上认为，视网膜脱离后光感受器细胞外节的代谢功能发生了变化，在视网膜神经层和RPE层之间的物质转运发生障碍，结果导致视力下降。但是视网膜脱离术后残余的少量视网膜下液并不影响视力的提高这一点说明，存在一定程度上神经层与RPE层间的视网膜下液不会影响视力的恢复，可能是因为在这个间距上已经可以进行物质的代谢和转运。还有一种可能是快速的视网膜下液消失，光感受器细胞与RPE细胞之间快速形成接触，反而影响两者之间形成正常的嵌合结构，当然这个设想还需要进一步的研究来验证。此种黄斑区残留视网膜下液的报告在玻璃体切割治疗RRD中也有报告，结果显示玻璃体切割手术视网膜完全复位率要高一些［8］。提示不排除玻璃体牵拉的存在对黄斑区复位的影响。在4例累及黄斑视网膜脱离进行玻璃体切割、注气并保持12h俯卧位，没有1例出现1mo后黄斑下积液［6］。Wolfensberger等［9］对裂孔源性视网膜脱离应用巩膜外扣带术与玻璃体切割手术的效果比较， 33只周边视网膜裂孔同时伴有黄斑浅脱离眼中，9眼进行巩膜扣带、冷凝、引流视网膜下液，24眼进行玻璃体切割、气液交换、冷冻、激光。术后1mo OCT检查发现，在扣带术的9眼中，6眼存在视网膜下液，而在6mo的时候，4眼有视网膜下液，在12mo的时候，仍就有1眼存在黄斑区视网膜下液。而在玻璃体切割的24眼中，无1眼在术后1mo OCT检查时存在黄斑区视网膜下液。
我们认为，在OCT检查中，黄斑区是否真正存在视网膜下液，还是光感受器外节的形态发生了变化，目前还不能确定，需要更精密的检查设备来判断。在很多OCT检查中，黄斑下的空间被认为是残余视网膜下液体，虽然OCT的分辨率已经是很高了（10～15μm），但是应当承认OCT检查中还是有很多“人造”现象，对这些图像要进行很好的阐释。在OCT信号产生的时候，界面的反射常数决定了大部分的信号强度，这样的话，反射常数的变化在不同的界面边界发出高强度信号。在视网膜神经层外层部分有较高的反射常数，光感受器细胞外节同样是很低的反射系数，那么其后是存在视网膜下液还是排列整齐、反射常数小的外节层就需要考量了。如果在术前存在这个囊腔，而术后变小了，那应该是视网膜下液。常规检查不可见的残余视网膜下液，即使在术前未累及黄斑的视网膜脱离中也可以发现［10］。在11例的小样本研究观察中，术后第7d OCT检查发现有3眼出现黄斑区的视网膜下液，这些液体最后都能在术后5～7mo逐渐消失，但是在视网膜下液存在的状态下，对视力是有影响的，并且在即使视网膜下液吸收后，最终视力恢复也不理想。
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